بيماري هاي روماتولوژي - سمیولوژی پزشکی

روماتولوژي چیست ؟

بيماري هاي روماتولوژي، شاخه اي از علم پزشکي داخلي مي باشد که به بررسي بيماري هاي مفصلي (arthritis) و اسکلتي-عضالني (musculoskeletal) مي پردازد و شامل بيماري هاي خودايمني (autoimmune diseases) نيز مي گردد. براي تشخيص اين دسته از بيماري ها نياز به گرفتن شرح حال (داراي سهم بيشتر) و معاينات دقيق است. دقت تشخيص بيماري هاي اسکلتي-عضالني به صورت زير مي باشد :

1. 06 درصد با شرح حال (History taking)

2. 06 درصد با معاينه (physical)

0. 16 درصد با آزمايشگاه (laboratory data)

حدود 126 نوع بيماري روماتيسمي شناخته شده است که با شرح حال گيري مي توان راحت تر به تشخيص رسيد.

بیشتر بدانیم: اختالالت دريچه اي

گرفتن شرح حال، از ابتداي ورود بيمار شروع مي شود که شامل موارد زير است:

1. جنسيت

مرد يا زن بودن مطرح کننده و رد کننده ي يکسري از بيماري ها مي باشد. براي مثال Ankylosing spondylitis در مردان شايع تر مي باشد. همچنين احتمال بيماري نقرس (Gout) در مردان 9 برابر زنان است. بيشتر بيماري هاي روماتولوژيکي در خانم ها شايع تر مي باشد، همچون :

آرتريت روماتوئيد (Rheumatoid arthritis)
لوپوس (Systemic lupus erythematosus)
شوگرن (Sjogren’s syndrome)
اسکلرودرمي (Systemic sclerosis)
تاکاياسو (Takayasu arteritis)

2. سن

مانند جنس، يکسري از بيماري ها در رده ي خاصي از سن هستند. براي مثال در يک فرد

22ساله، پوکي استخوان بعيد است، زيرا در سنين باال اتفا مي افتد. و يا در يک فرد 22ساله، Ankylosing spondylitis بعيد است، زيرا اين بيماري که ستون فقرات را درگير مي کند، در اين سن شايع نمي باشد و معموال افراد زير 06سال را در گير مي کند. و يا به طور مثال نقرس در باالي 06 سال مطرح مي باشد.

3. شغل

برخي از بيماري ها وابسته به شغل مي باشد. ريسک اسکلرودرمي در افرادي که در معادن و در ارتباط با مواد زير هستند، بيشتر است:

سيليس
طال
زغال سنگ
مکان هاي نفت خيز

افرادي که وسايل سنگين حمل مي کنند، ريسک ابتال به کمر درد بيشتر است.

4. محل زندگي

قدم بعدي پرسش در ارتباط با علت مراجعه مي باشد. اکثر افراد شکايت از درد مفاصل دارند.

پزشک بايد اطالعات مربوط به تعداد (number of joints)، قرينه يا غير قرينه بودن (symmetrical/asymmetrical)، محل دردگيري مفاصل رو دريابد. همچنين پرسش در ارتباط با:

در چه زمان درد کمتر و بيشتر است؟ (rest, exercise)
تعداد مفاصل درگير
درگيري در مفاصل بزرگ يا کوچک (large/ small joint)
درگيري با حاد يا مزمن شروع شده (Timing: acute/ chronic)

* درد (pain)

درد مهم ترين شکايتي است که باعث مي شود بيمار به پزشک مراجعه کند که دردهاي اسکلتي-عضالني شايعترين مي باشند.

مکان درست درد در بيماري که شکايت از درد دارد، بايد پرسيده شود. براي مثال بيمار ذکر مي کند ” بالم درد مي کند”، بايد ديد که منظور وي از بال کجاست؟؟ شايد منظور کتف باشد به همين خاطر از وي مي خواهيم که مکان آنرا نشان دهد.

بيمار ممکن است درد در مفصل را ذکر کند در حاليکه درد در بورس (bursae)، تاندون (tendon) ، ليگامان (ligaments) يا اعصاب در آن ناحيه باشد.

در خيلي از موارد درد ها ارجاعي (referral) مي باشد. براي مثال ممکن است درد هيپ به کمر، داخل باسن يا کشاله ي ران بزند.

مکان درگيري مفاصل باعث مطرح و رد کردن برخي از بيماري ها مي شود. براي مثال:

اگر درد در ستون فقرات يا داخل باسن باشد، آرتريت روماتوئيد رد مي شود.
يا درگيري مفاصل DIP در چند بيماري بيشتر وجود ندارد. در آرتريت روماتوئيد، درگيري مفاصل DIP نادر است.
در پسوريازيس (psoriatic arthritis) ، نقرس و استئوآرتريت (osteoarthritis) درگيري مفاصل ديستال داريم.
يا در ankylosing spondylitis، ستون فقرات بيشتر درگير مي باشد.

در بيماري هاي روماتولوژيک، اصطالحات زير مطرح مي باشند:

1. درگيري آگزيال (Axial involvement)

به معناي درگيري محوري. مواقعي که درگيري در ستون فقرات (spine) باشد:

کل مهره ها
ساکروايلياک (sacroiliac)
استرنوکالويکولر sternoclavicular)
مانوبريواسترنال )manubriosternal(
ديواره قفسه سينه )chest wall(
برخي منابع شانه و هيپ )shoulders and hips( را نيز محوري به حساب آورده اند. ولي برخي ديگر آنهارا جز محيطي طبقه بندي نموده اند.

درگيري هاي آگزيال بسيار در Seronegative spondyloarthropathies شايع مي باشد و در بيماري هاي غيرالتهابي، استئوآرتريت ) Osteoarthritis of )the spine شايع مي باشد.

2. آرترالژي

گاهي بيمار باشکايت درد در مفصل مراجعه مي کند. در معاينات، مورد غير طبيعي يافت نمي شود. بدين معنا که گرم، متورم و قرمز نمي باشد و فقط فرد احساس درد دارد. در اين مواقع از لفظ آرترالژي استفاده مي گردد.

3. آرتريت

التهاب مفصل به همراه درد که با يک يا چند تا از موارد غير طبيعي زير در معاينات مي باشد:

قرمزي
گرمي
تورم
محدوديت حرکت
درد به هنگام فشار

4. درد مکانيکال Mechanical pain

چنانچه درد بيمار به هنگام استراحت بهبود يابد و به هنگام فعاليت نيز ايجاد گردد، درد از نوع مکانيکال مي باشد. خشکي صبحگاهي درد مکانيکال، کمتر از 06 دقيقه مي باشد. مثال: باال رفتن از پله در فرداي روز کوه نوردي که به هنگام فعاليت بدتر شده و به هنگام خواب کاهش مي يابد.

5. درد التهابي Inflammatory pain

برعکس مورد فو است به صورتي که بيمار موقع استراحت، درد دارد و با فعاليت درد وي بهتر مي شود که بيشتر بيماري هاي روماتولوژيک در اين دسته قرار مي گيرند. مثال: آرتريت روماتوئيد، ankylosing spondylitis و … . بيمار موقع خواب دردش شروع مي شود و معموال صبح موقع برخواستن بيشترين درد را دارد و بعد از کمي فعاليت و ماساژ و حمام، دردش شروع به کم شدن مي کند.

* شروع درد MODE OF ONSET

شروع درد بسيار مهم است. اگر درد در عرض چند ثانيه يا چند دقيقه شروع شود، Hyper-acute onset محسوب مي شود و موقعي است که به بيمار تروما وارد شده باشد. مانند:

پارگي منيسک
تاندون
به هنگام پيچ خوردن پا و …

درد هاي تيپ حاد Acute onset of pain

در عرض چند ساعت تا چند روز ايجاد مي شود.

در آرتريت هاي عفوني شايع تر Bacterial arthritis ، viral arthritis ، آرتريت reactive ، تب روماتيسمال يا آرتريت هاي کريستال

نکته : اينطور نيست که بيماري، هميشه به صورت حاد يا مزمن ايجاد شود و در اشخاص مختلف، متفاوت است. درد در مدل تيپيک آرتريت روماتوئيد و ankylosing

spondylitis به صورت تدريجي و چند ماهي هست که شروع شده است و مزمن است. ولي مواردي نيز وجود دارد که بيمار به صورت حاد دچار اين بيماري شده مراجعه مي کند. به عنوان مثال آرتريت روماتوئيد ممکن است در عرض يک يا دو روز مفاصل رو درگير کند که در اين مواقع حاد acute polyarthritis تلقي مي شود. پس در هر فردي عالئم و مدل درگيري مفاصل متفاوت است.

نکته : آرتريت روماتوئيد که معموال به صورت بي سروصدا ايجاد مي شود، ممکن است به صورت حاد بوجود آيد. برعکس .psoriatic arthropathy

* علائم حاد و مزمن

اگر عالئم براي مفاصل محيطي )مفاصل به غير از محوري( زير 0 هفته شروع شود، فرد آرتريت پريفرال حاد و براي مفاصل محوري زير 0 ماه شروع شده باشد، عالئم حاد است.

مزمن وقتي اطال مي شود که براي پريفرال باالي 0 هفته و براي محوري 0 ماه باشد.

چند اصطالح باليني مفصل در شرح حال:

*Acute :<6w(peripheral)

<3m(axial)

*Chronic

:>6w(peripheral)

>3m(axial)

1. خود به خود محدود شونده

برخي از درگيري هاي مفاصل در کمتر از 0 تا 0 هفته ) قبل از مزمن شدن ( بهبود ميابند.) بدون نياز پزشک ( مثال :

آرتريت هاي ويروسي
تب روماتيسمال) بهبود ظرف 9 تا 6 روز (
نقرس) بهبود ظرف 2 تا 00 روز (
نقرس کاذب ( pseudogout بهبود بين 3 و 2 روز تا 2 و 4 هفته (

2. Monoarthritis درگيري تنها در يک مفصل

درگيري بين 2 تا 0 مفصل. چند بيماري بدين صورت مي باشند:

آرتريت روماتوئيد جوانان )oligoarticular JRA(
Seronegative spondyloarthropathies
Coagulopathy

درگيري بيش از 0 مفصل. بيماري هاي التهابي و نيز بيماري هاي مکانيکال مي توانند با پلي آرتريت همراه باشند. بيماري هاي التهابي مانند:

آرتريت روماتوئيد
لوپوس
شوگرن
سرونگاتيوها )که البته بيشترشان به صورت اوليگوآرتريت مي باشند.(
Vasculitides مثل پلي آرتريت ندوزا

*درگيري قرينه و غير قرينه symmetrical/ asymmetrical

درگيري سيمتريک Symmetrical arthritis

به صورت قرينه بوده و در مفاصل زوج مي باشد. مثال درگيري در هر دو مچ است.

نکته : براي تشخيص قرينه بودن دو مچ، لزومي ندارد که به عنوان مثال MCP شماره 5 مچ راست با MCP شماره 5 مچ چپ درگير باشد، بلکه مي تواند MCP شماره 5 مچ راست با MCP شماره 2 مچ چپ درگير شوند و اين درگيري نيز قرينه مي باشند، زيرا هر دو در مفصل مچ مي باشند و هر دو مچ درگير هستند.) همينطور براي PIP ها (

نکته : در مفاصل قرينه، لزومي ندارد شدت درگيري در هردو برابر باشد و اگر دو طرف تنها عالئمي از آرتريت داشته باشند، قرينه محسوب مي شوند. مثال قرينه بودن: در يک سمت درگيري شديد با تورم و در سمت ديگر تنها با فشار دادن، درد دارد.

قرينگي در موارد زير ديده مي شود:

آرتريت روماتوئيد
لوپوس
اسکلرودرمي
عفونت ها در آرتريت ويروسي

درگيري غير قرينه Asymmetrical arthritis

درگيري در يکطرف بوده و در طرف مقابل نمي باشد.

شايع در:

reactive arthritis
oligoarticular psoriatic arthritis
ankylosing spondylitis
آندوکارديت
آرتريت هاي عفوني

آريتريت واکنشي reactive arthritis

در افراد جوان شايع 11( تا 06 سالگي(است.

معموال به دنبال عفونت، اسهال، عفونت ادراري-تناسلي ايجاد مي شود.) سيستم ايمني فعال شده و اين پاسخ به قدري شديد است که کمپلکس هاي ايمني بر مفاصل رسوب مي کنند.( مفاصل متورم و دردناک ولي به صورت استريل)فاقد عفونت( و اوليگوآرتريت است. به دنبال اسهال بعد از 1 تا 0 هفته ايجاد مي شود.

*انواع درگيري مفصلي

1. Additive اضافه شونده

درگيري در مفصلي وجود داشته و در مفصل ديگر نيز بوجود ميايد.) درگيري مفصل جديد قبل از بهبود درگيري مفصل قبلي ( مثل :

rheumatoid arthritis
osteoarthritis

2. Migratory مهاجر

عالئم مفصلي قبلي فروکش مي کند و عالئم در مفصل جديد ظاهر مي شود که اين فاصله ي زماني بين اين دو طوالني نبوده و باالفاصله بعد از فروکش کردن عالئم در مفصل قبلي بوجود ميايد. اين مدل داراي تشخيص افتراقي هاي محدودي مي باشد:

تب روماتيسمي
آرتريت هاي گنوکوکي ) Gonococcal arthritis (associated with )tenosynovitis)و برخي ديگر…

Intermittent درگيري مجدد مفصل بعد از چند مدتي که عالئم در مفصل قبلي فروکش کرده است. در بين مدت فروکش تا درگيري دوباره بيمار عالمتي ندارد. ممکن است اين عود در همان مفصل و يا مفصلي جديد باشد. مانند:

نقرس
Palindromic rheumatism
Intermittent hydrathrosis
CPPD
تب مديترانه اي فاميليال )FMF(

نکته: اين مورد فاصله ي زماني وجود دارد و مانند درگيري مهاجر که باالفاصله بعد از بهبود درگيري قبلي بوده، نمي باشد.

Intermittent Hydrathrosis

معموال به هنگام عادت ماهانه در خانم ها به صورت تورم در مفاصل مانند زانو و مچ دست بوده و بعد از قطع شدن منس، اين عالئم بهبود يافته تا منس ماه بعد دوباره اتفا مي افتد.

* قرمزي مفصل redness

در برخي از درگيري مفاصل قرمزي وجود دارد. براي مثال در RA قرمزي در مفاصل وجود ندارد.

و نيز مثال اگر بيماري با قرمزي در مفصل زانو مراجعه نموده، چند تشخيص افتراقي بيشتر ندارد:

عفونت شايعتر
کريستال ها ماند نقرس
تب روماتيسمي
آرتريت reactive
psoriatic arthritis
پري آرتريت ها مانند بورسيت، تاندونيت

خشکي stiffness

ناتواني در حرکت دادن مفصل در طي تالش هاي مکرر که اصطالحا سفت و خشک بودن مفصل گفته مي شود.

اگر اين حالت بعد از برخواستن از خواب و در صبح باشد به آن خشکي صبحگاهي) morning )stiffness مي گويند. ولي اگر به دنبال بي حرکتي باشد براي مثال برخواستن بعد از نشستن طوالني بر صندلي که به صورت خشکي در زانو ها باشد به آن خشکي ژلينگ )gel( مي گويند.

جزو شکايت هاي شايع و ذکر آن به صورت:

درد )pain(
ضعف )weakness(
خستگي )fatigue(
بي حس
سفت
محدوديت حرکت دارد و خوب خم و باز نمي شود )limitation of motion(

خشکي صبحگاهي درموارد زير ممکن است تا چندين ساعت طول بکشد:

RA
polymyalgia rheumatic
ankylosing spondylitis

خشکي در بيماري هاي التهابي و غيرالتهابي ديده مي شود. در بيماري هاي التهابي باالي نيم ساعت به طول مي انجامد. مثال در RA و در polymyalgia rheumatica باالي يک ساعت است. در مورد بيماري هاي غير التهابي مثل آرتروز ممکن است بين چند ثانيه تا چند دقيقه طول بکشد و حتما زير نيم ساعت مي باشد. در افراد مسن که نشسه اند بر صندلي بعد از برخواتسن ديده مي شود که چند قدمي بد راه مي روند ولي بعدش به شکل درست ادامه مي دهند که اين به خاطر خشکي نه چندان طوالني آن مفاصل است.

خشکي مفصل در بيماري هايي مثل fibromyalgia ، بيماري هاي تنفسي وابسته به خواب، پارکينسون، chronic idiopathic pain syndromes ديده شود.

* تورم swelling

اگر ورم مربوط به خود مفصل باشد، بيماري از فاز آرترالژي خارج مي شود. )تصوير(

تورم ممکن است به خاطر خود مفصل نباشد. براي مثال تورم در اندام تحتاني ممکن است به خاطر داليل زير باشد:

• انسداد لنفاتيک )lymphatic obstruction(

• DVT

• آسيب بافت نرم ) soft tissue injury(

• چاقي ) obesity(

• همچنين برخي با تورم در مچ پا مراجعه مي کنند که ممکن است ادم ناشي از نارسايي قلبي باشد.

چاقي مخصوصا در خانم ها که به صورت تجمع چربي در آرنج و زانو ها است، که بدون درد، گرمي، قرمزي بوده و متورم شده است. اين تورم ناشي از تجمع چربي مي باشد.

* محدوديت حرکت Limitation of Motion

براي مثال ذکر مي کند که نمي تواند شانه هايش را خوب تکان دهد حال ممکن است درد نداشته باشد و يا در ديابتي ها frozen shoulder يا شانه ي منجمد شايع است بدين صورت که فرد يک مدت بي حرکت بوده و وقتي که مي خواهد لباس بپوشد دست باال نمي رود.

* دفرميتي Deformity

خيلي از بيماراني که آرتروز دارند، ندول به صورت تورم استخواني در DIP به صورت دو طرفه ديده مي شودکه وقتي مراجعه مي کنند مي گويند انگشتم شکلش عوض شده، کج شده .

دفرميتي صفحه ي بعد مربوط به بيمار آرتريت روماتوئيد مي باشد. )تصوير(

دفرميتي گردن قويي يا Swan neck deformity که مفاصل PIP اکستنت شده و DIP فلکشن پيدا مي کند.

در برخي از بيماري ها به صورت مادرزادي و ژنتيکي، مفاصل داراي دفرميتي هستند و بيماري روماتيسمال ندارند و مادرزادي مفصل بد شکل مي باشد.

اگر فلکشن PIP و اکستنشن DIP باشد به آن boutonniere deformity مي گويندکه در RA مي باشد و Swan neck هم برعکس آن مي باشد. )تصوير(

Z deformity در ناحيه ي مچ دست به سمت راديال است به شکل Z در ميايد و در RA ديده مي شود. انحراف از مچ دست به سمت Radia و از MCP ها به سمت .Ulna )تصوير(

* ضعف Weakness

بيمار با ضعف مراجعه مي کند که گاهي با خستگي همراه است. يعني قدرت عضالني مي بايست کم شده باشد وگرنا به آن نمي توان ضعف اطال کرد. اگر اين ضعف حاد و ناگهاني باشد، معموال بيماري هاي نورولوژيک است. مثال بيمار شب خوابيده و صبح نمي تواند دست يا پاي خود را تکان دهد. مثال در سکته ي مغزي. ونيز گاهي ممکن است که بي سروصدا باشد. مثال بيمار مي گويد که وقتي مي خواهد موهاي خود را شانه کند خسته مي شود که معموال در بيماري هاي عضالني مانند پلي ميوزيت درماتوميوزيت بدين شکل مي باشد.

گاهي ضعف ممکن است متناوب باشد. براي مثال در بيماري مياستني گراويس، بيمار صبح حالش مساعد است ولي بعد از ظهر ها يکدفعه مي بيند که پلک هايش مي افتد، زود خسته مي شود و دوباره فردا حالش خوب است و اين به طور متناوب تکرار مي شود.

ضعف در نواحي ديستال باشد، براي مثال انداختن ناگهاني ليوان در حال حمل و … بيشتر در بيماري هاي نورولوژيک ديده مي شود.

* عالئم سيستميک Systemic symptom

Rash ( SLE)
Fatigue, breathlessness
Fever (connective tissue dz)
Weight loss (dyspagia or malabsoption 2° to
scleroderma)
Abdominal pain, GI bleeding (NSAID s/e)

بيشتر بيماري هاي روماتولوژي داراي عالئم پوستي نيز مي باشند. مثال راش پروانه اي در بيماري لوپوس عالئمي مانند خستگي، تنگي نفس، تب هاي خفيف و کاهش وزن شايع مي باشند. در بيشتر بيماري هاي روماتولوژي مخصوصا التهابي، بيمار با اين عالئم مراجعه مي کند. اگر بيمار کاهش وزن شديد به همراه تعريق شبانه داشته باشد، اين موارد بيشتر به سمت بدخيمي سير مي کند. از جمله عوامل ديگر، به پديده ي رينود مي توان اشاره نمود. وقتي فرد دستش را به آب سرد و يا معمولي ميزند، رنگ آن عوض مي شود، سفيد مي شود.

خيلي از بيماري هاي روماتولوژيک داراي عوامل جانبي مي باشند که فرد نمي داند که اين عالئم مربوط به بيماري روماتولوژي مي باشد. براي مثال فرد با آفت دهان مراجعه مي کند که در بيماري بهجت ديده ميشود. يا با خشکي چشم و دهان مراجعه مي کند که در بيماري شوگرن ديده مي شود.و يا قرمزي چشم که در بسياري از بيماري هاي روماتولوژي ديده مي شود.

Raynaud’s

??Assess Raynaud’s phenomenon (scleroderma).?Eyes, mouth

??Dry eyes, mouth (Sjogren’s).???Red eyes, painful eyes (seronegatives).???Unilateral loss of visual acuity (seronegatives).

* تاريخچه بيماري و جراحي

در Past Medical History و Past Surgical History بايد موارد مربوط به بيماري هاي روماتولوژيک نيز پرسيده شود. مثال فرد سرطان سينه داشته و بعد با درگيري ستون فقرات مواجه مي شود که به خاطر متاستاز سرطان مي باشد. سابقه ي درگيري هاي مفصلي گذشته نيز باعث مي شود که فر زود تر به تشخيص برسد.

کشيدن سيگار و مصرف الکل در بيماري هاي روماتولوژيک تاثير دارد. مصرف سيگار با هرني ديسک کمر ثابت شده است که در ارتباط است و همچنين مصرف الکل با نقرس.

گاهي ممکن است عالئم بيمار به دليل عوارض دارويي باشد. براي مثال بيماران نقرس که آلوپرينول استفاده مي کنند دچار ضايعات پوستي که در واسکوليت وجود دارد مي شوند. )ضايعات پوستي از عوارض آلوپرينول( و يا مصرف پروکاييناميد، هيدراالزين مي توانند باعث ايجاد لوپوس دارويي شوند. بنابراين حتما سابقه ي دارويي بيمار بررسي شود.

براي مثال اگر از بيماران نقرسي، سابقه ي خانوادگي سوال شود، ممکن است عمو، پدر، پدربزرگ يا دايي آنها نقرس داشته است. و يا بيماراني که با آرتروز دست مراجعه مي کنند، ممکن است مادر و يا خواهرشان به اين بيماري مبتال باشند. بنابراين سابقه ي خانوادگي بيمار نيز مي بايست بررسي گردد.

* معاينات

خب اولين چيزي که در معاينه برامون اهميت داره مشاهده است. وقتي مريضي ميگه کمرم درد ميکنه بايد پوست کمرش رو نگاه کنيم چرا که خيلي از بيماريها تظاهرات پوستي دارند، همچنين بايد به وجود ورم،گرمي، تندرنس و يا دفرميته بودن آن قسمت يا آن مفصل توجه کرد. مثال کيفوز يا اسکوليوز خفيف يا تحليل عضالني رو نميشه از روي لباس فرد ديد و حتما بايد از مريض خواست که لباسش رو کنار بزنه. بايد به وضعيت راه رفتن مريض توجه کرد، مثال بيماري که ديسک کمر پيشرفته داره موقع راه رفتن ميلنگه، يا کساني که تنگي کانال نخاعي دارن دوالدوال راه ميرن چون درد به جلو باعث ميشه دردشون کمتر شه. بايد در معاينه از سر تا پاي مريض رو نگاه کنيم، مثال توي لوپوس شديد ممکنه موهاي فرد بريزه و يا ماالراش در صورت فرد ببينيم؛ در پسوريازيس، اطراف گوش يا ناف بيمار ممکنه پالک هاي پسوريازيس رو ببينيم همچنين فرورفتگي هاي سوزني شکل Pin pitting در ناخن دارند؛ در اسکلرودرمي سفتي پوست،تيرگي پوست و يا خوب باز نشدن دهان رو ببينيم همچنين خطوط شعاعي اطراف لب و نازک شدن لب رو ميتونيم ببينيم.

در درماتوميوزيس راش هليوتروپ ميبنيم.

در بيماري بهجت افت دهاني و تناسليو يووِيت و هايپوپيون ميبينيم.

همچنين يووِيت در سرونگاتيواها نيز ديده مي شود. در بيماري شوگرن تورم پاروتيد وجود دارد. همچنين لب، چشم و دهان فرد خشک مي شود که حتما بايد به اين موارد توجه کرد.

در بيماري تب روماتيسمي، اريتم مارژيناتوم ديده مي شود.

در معاينه بيمار ها حتما به تغييرات ناخن و دست بيمار بايد توجه کرد زيرا بسياري از بيماري هاي روماتولوژي در پوست و دست بيمار تغيير ايجاد مي شود.

در کساني که سندرم تونل کارپال دارند، ممکن است آتروفي عضالت بين انگشتي داشته باشند.

در بيماري پسوريازيس، فرورفتگي هاي سوزني شکل در ناخن ديده مي شود. )pin pitting( هايپر کراتوز ناخن به صورت ضخيم يا کنده شده مي باشد.تعداد اين فرورفتگي ها از دو تا بيشتر است.

خونريزي هاي خطي زير ناخن به نام splintle hemorhagia گويند که در واسکوليت ها و سندرم آنتي فسفوليپيد ديده مي شود.

تالنژکتازي اطراف ناخن، که لبه هاي ناخن قرمز مي باشد. در برخي بيماري ها مانند لوپوس، درماتوميوزيت ديده مي شود.

انگشتان نيز داراي دفورميتي هاي مختلفي هستند. مانند توفي نقرس، دفورميتي (RAتصوير( کف دست يک بيمار آرتريت reactive با کراتودرما بلنوروژيکا که به صورت وزيکول هاي استريل که پاره شده و دست، پوسته پوسته مي شود.

تورم به خاطر تومور استخواني است و خود مفصل درگير نيست.

درگيري MCP

آتروفي عضالت بين انگستي در بيماران روماتولوژيک ممکن است ديده شود. خيلي از مواردي که بيمار درد دارد و حرکت مفصل ندارد، ممکن است چند هفته بعد دچار آتروفي گردد و بين تاندون ها فرورفتگي ايجاد شود.

ندول هبردن در بيمار آرتروز)تصوير(

توفي نقرس که حاوي اسيد اوريک بوده و با چرک اشتباه گرفته نشود و با سوزن زدن و فشار دادن آن، يک ماده ي سفيد گچي خارج مي شود که زيرميکروسکوپ به صورت کريستال هاي اسيداوريک فراوان ديده مي شود. )تصوير(

در پديده ي رينود، بعد از تماس با هواي سرد ابتدا شاهد فاز رنگ پريدگي )چون خون نمي رسد(، بعد فاز سيانوز ) ناشي از تشکيل مت هموگلوبين ( و در نهايت شاهد فاز قرمزي ) اگر جريان خون برقرار شود، شاهد فاز قرمزي هستيم ولي در غير اين صورت با انفارکت و گانگرن مواجه مي شود( هستيم. )تصوير(

بيمار پسوريازيس با درگيري DIP و قرمزي و تغييرات ناخن مي باشد.

راش گوترون، در سطوح اکستنسور، مفصل قرمز مي باشد.

!!! موارد هشدار دهنده و خطرناک در بيماري هاي روماتولوژيک: red flag

کاهش وزن شديد
تب بالا
سردرد
اختالالت بينايي
کاهش حس و تحرک
بي اختياري ادرار ومدفوع
تغيير مفاصل و پوست و سيانوز و سرد شدن دست

* معاينه مفصل TMG

در بيماري RA حائز اهميت است. در صورت درگيري مفصل موارد زير ديده به هنگام حرکت مفصل مي شود:

درد
محدوديت حرکت
صدا

در خيلي از موارد که اين مفصل دردناک شده، بيماران به اشتباه فکر مي کنند که اين درد مربوط به دندان آنها مي باشد.

* حرکات گردن:

(rotation , lateral bending , extention , flexion(

* حرکات شانه:

, external rotation , flexion , extention , adduction , abduction (Internal rotation(

* تست شانه : shoulder test

– با افزايش سن احساس درد در مفصل Acromioclavicolar بوجود مي آيد و با حرکت و لمس اين مفصل صدا ايجاد مي شود که نشاندهنده ي آرتروز اين مفصل است.

– براي انجام حرکات آرنج دست را کمي خم مي کنيم و با مشاهده بايد گودي هايي در اين ناحيه باشد که اگر پر باشد نشاندهنده ي وجود مايع است. اگر تورم در کناره ها باشد نشاندهنده ي وجود مايع در مفصل است. ولي اگر دقيقاً تورم روي زائده ي اوله کرانول باشد بورسيت است.

يکي از مناطق شايع پسوريازيس وندول RA ، گوترون در درماتوميوزيت وندول هاي تب روماتيسمي و لوپوس ناحيه آرنج است.

افرادي که وسايل سنگين حمل مي کنند يا تنيس بازي مي کنند احساس درد در آرنج دارند و باعث ايجاد اپي کوندپليت در آن ناحيه مي شود. که در اين افراد اگر دست را مشت کرده و باال بياوريم احساس مي کنند دو تا از انگشتانشان سر است و سوزن سوزن مي کند که به علت تحت فشار قرار گرفتن عصب اولنار در آرنج يا مچ دست است که محل عبور عصب اولنار بين اپي کوندپليت داخلي و اوله کرانول مي باشد.

* اولنار تينل تست Ulnar Tinnel Test

دستمان را کمي خم مي کنيم و سه چهارتايي با انگشتان مي زنيم اگر احساس بر گرفتگي کرديم تست مثبت است.

براي بررسي مچ دست ابتدا با مشاهده دفرميتي ها را ارزيابي مي کنيم.

– مفاصل کوچک مانند: MCP, DIP, PIP ها که حجم کمي دارند و ماکزيمم مايع درون اين مفاصل تا 6/5CC است به همين علت تورم خيلي شديدي ندارند.

* حرکات مچ دست

radial deviation – ulnar deviation- extention, flexion

– (rotation( جهت لمس چهار انگشت را زير مچ دست قرار مي دهيم و اگر در صورت فشار دادن عمودي ايجاد درد شود تندرنس دارد ولي براي تشخيص وجود مايع بايد کمي بيشتر تالش کرد تا جابجايي اندک مايع را احساس کنيم. افرادي که زياد از مچ استفاده مي کنند مانند خانم هاي خانه دار يا افرادي که تازه بچه دار شده اند در ناحيه مچ التهاب و درد دارند. در صورت درگيري عصب median انگشت هاي زير )اساليد( مشکل پيدا کرده و سوزن سوزن مي شوند. 0 و نيم انگشت اول

تست فالن

از مچ به سمت پايين را نگه مي داريم اگر زير يک دقيقه احساس سوزن سوزن در بيمار ايجاد شد تست مثبت است و عصب median تحت فشار است. هرچه در ثانيه هاي کمتر احساس درد ايجاد شود شدت درگيري بيشتر است. )تصوير(

تست reverse فالن

دست را به سمت باال مي بريم در اين حالت به طور نرمال درگيري عصب کم است ولي اگر در اين حالت دست خواب رفت يعني درگيري عصب زياد است.

تست تينل

دست را کمي extent مي کنيم چيني به وجود مي آيد که با کف دست يا چکش آن را د مي کنيم اگر حس خواب رفتگي ايجاد شد تست مثبت است که نشاندهنده ي درگيري عصب median است. )تصوير(

براي معاينه انگشتان دست ابتدا مشاهده مي کنيم تا تورم و دفرميتي را بررسي کنيم.

براي بررسي تندرنس )يعني با لمس موضع درد ايجاد شود( انگشتان را کم خم کرده و با استفاده از تست هر دو دستمان کناره هاي انگشتان را فشار مي دهيم و در صورت ايجاد درد، تندرنس وجود دارد.

براي بررسي مايع هم از چهار انگشت استفاده مي کنيم و احساس پري در آن ناحيه وجود دارد.

* حرکات انگشتان دست extention, flexion

اسکوليوز

انحراف طرفي ستون فقرات را گويند. که با لمس اگر از باال به پايين در قسمتي دست منحرف شد يعني شخص اسکوليوز دارد و يا به بيمار مي گوييم به جلو خم شود و مي بينيم دو طرف قفسه سينه هم تراز نيست. )تصوير(

– در لمس مهره هاي ستون فقرات نيز اگر درد وجود داشت نشان دهنده عفونت يا بدخيمي است.

Chest expansion دور قفسه سينه مريض را هنگام دم و بازدم مي گيريم که بايد 5 cm با هم تفاوت داشته باشد.

*تست شوبر

به مريض مي گوييم صاف بايستد spinous process پنچم را پيدا مي کنيم و 16 cm باال و 5 cm پايين تر از آن را عالمت ميزنيم. اگر مريض خم شد بايد اين فاصله از 15 cm به cm26افزايش يابد، که اگر کم تر باشد تست شوبر مثبت است. )تصوير(

*تست اس ال آر SLR

براي افرادي که ديسک کمر دارند به بيمار مي گوييم صاف دراز بکشند و پايش را باال بياورد و بين زاويه 06 تا 16 درجه اگر احساس درد کند تست مثبت است. )تصوير(

* تست فابر

پاي مريض را به صورت عدد 0 انگليسي در مي آوريم و زانوي بيمار را به سمت زمين پايين مي آوريم که اگر درگيري هيپ و ساکروايلياک وجود داشته باشد احساس درد مي کند. )تصوير(

*حرکات هيپ

internal rotation, external rotation, adduction, abduction flexion, extention,

براي بررسي گرم بودن زانو بايد با پشت دست ناحيه را لمس کنيم.

حالت طبيعي و خوابيده دست نبايد از زير زانو رد شود که در صورت رد شدن دست از زير زانوflexion contracture وجود دارد.

اگر زانوها از هم فاصله داشته باشند ژنوواروس ناميده مي شود. )پرانتزي شدن( .

* حرکات مچ پا

invertion, evertion, extention, flexion