*مقدمه
يکي از پايه اي ترين کارها در پزشکي شرح حال گيري است يک شرح حال خوب از يک بيمار مي تواند سير تشخيص و درمان را عوض کرده وبسياري از هزينه هايي که بر بيمار وسيستم بهداشتي تامين مي شودناشي از شرح حال گيري ناقص است .
پس با هم مزاياي يک شرح حال خوب را مرور مي کنيم :
-1 کمک به تشخيص درست
-2 کاهش آزمايشات وتست هاي اضافه
-3 کاهش هزينه هاي وارد به بيمار
-4 کاهش هزينه هاي تحميل شده به سيستم بهداشتي
-5 در حين شرح حال نيز مي توانيم وضعيت بيمار را بررسي کنيم وحتي قبل از آن که بيمار سخن بگويد ، از آن آگاهي پيدا مي کنيم، مانند: ميزان استرس بيمار،شرايط عمومي بيمار و….
-6 با يک ارتباط حرفه اي مي توانيم اعتماد بيمار را جلب کنيم بسياري از افراد از گفتن مشکالت خود ابا دارند ، برخي خجالت مي کشند و بعضي ها يک ترس دروني دارند که ارتباط موثر مي تواند اين موارد را کاهش دهد .

بیشتر بدانیم: علائم سکته مغزی را بشناسید

حاال پس از اين مقدمه به شرح حال بيماران قلبي مي پردازيم :
طبق گفته کتاب شرح حال خوب به اندازه تست ورزش مي تواند کمک کننده باشد، اما استاد از اين فراتر رفته و شرح حال خوب را بسيار کمک کننده تر مي دانند . چرا؟چون شرح حال خوب نه تنها از تست ورزش بلکه از خيلي از تست هاي ديگر مي تواند کمک کننده تر باشد، بيماراني هستند که تست ورزش يا اسکن يا سي تي آنژيوگرافي (CTA) و….انجام ميدهند ، صرف نظر از هزينه هاي اضافي ، ممکن است با اتکا به جواب اين تست ها )وبا شرح حال ناقص ( به تشخيص برسيم که بيمار مشکلي ندارد ، اما بيمار چند روز بعد بيمار سکته کند !!!
اما يه شرح حال دقيق مي تواند تعيين کند، که بيمار مشکلي دارد يا نه وسپس تست مربوطه را انجام مي دهيم. سوال مهم :يک شرح حال خوب چه ويژگي دارد؟
براي گرفتن يک شرح حال خوب ، ابتدا بايد خودمان را به بيمار معرفي کنيم ، بعد از آن از بيمار مي خواهيم تا راجع به مشکل خود صحبت کند وآن را به طورکامل شرح دهد ، اما مديريت شده . هر کجا که احساس کرديم از بحث منحرف مي شود ، با سوال هاي مرتبط ، او را به بحث بازمي گردانيم واگر ابهاماتي باقي مانده بود ، باسوال هاي مرتبط به پاسخ مي رسيم پس -1 به بيمار اجازه صحبت کردن مي دهيد -2 بحث را شما در دست مي گيريد ومديريت مي کنيد

هدف ما در اين جلسه اين است که chief complaintهاي بيماران قلبي را بشناسيم وبتوانيم آن ها را Approach کنيم تا به تشخيص درست برسيم
قبل از آن ابتدا با ريسک فاکتورهاي بيماري هاي قلبي آشنا مي شويم پنج ريسک فاکتور مهم که در بيماران قلبي بايد بپرسيم 😕 Cigarette smoking سيگار کشيدن

راجع به ساير اپيوئيد ها بحث فراوان است اما به نظر خودآنها ريسک فاکتور مهمي نيستند اما مواد ناخالصي که همراه آنهاست )مانند فلزات سنگين و…که شديدا براي قلب مضر است (مي تواند باعث مشکالت قلبي در جوانان شود? Hypertension فشارخون باال
? Hyperlipidemia هيپرليپيدمي خانوادگي
? Family history of CAD سابقه خانوادگي
? Diabetes mellitus ديابت
که اصلي ترين ريسک فاکتورهاي بيماران قلبي به شمار مي آيند وحتما بايد پرسيده شود

chief complaint* هاي بيماران قلبي
بيماران قلبي که مراجعه مي کنند ، عمدتا يک سري chief complaintهاي مشخصي دارند ، که به ترتيب اهميت وشيوع ، راجع به آنها صحبت خواهيم کرد.? Dyspnea تنگي نفس
? Chest pain درد سينه
? Palpitation احساس تپش قلب
? Edema ادم
? Syncope … سنکوپ

که در ميان آنها تنگي نفس و درد سينه از همه شايع تر مي باشد وحدود chief % 10 complaintهاي بيماران قلبي را شامل مي شود. نکته قابل توجه واهميت آن است که بين chief complaintهاي بيماران قلبي وساير بيماري ها، مثل ريوي وگوارشي ، که در خيلي از موارد ممکن است مشابهت هايي داشته باشند، تفکيک قائل شويم .

اما اول از همه به سراغ تنگي نفس مي رويم .
? Dyspnea تنگي نفس
تعريف تنگي نفس چيست ؟ به آگاهي از نوع نفس کشيدن که براي شخص حالت نرمال نداشته باشد را تنگي نفس گويند. براي مثال : فردي که پس از دويدن مسافتي تندتر نفس مي کشد و از تنفس خود آگاهي دارد را نمي توانيم تنگي نفس به حساب آوريم ، چون نرمال است .
اما فرد ديگري را درنظر بگيريد که قبال با يک ساعت ورزش کردن حالت عادي داشت ، اما االن با 20 دقيقه ورزش دچار تنگي نفس مي شود .
پس از اينجا اين 2 نکته برداشت مي شود : يکي اين که تنگي نفس را از حالت نرمال تشخيص بدهيم مورد دوم اين است که خود شخص بايد آن را گزارش کند وما بدون گفتن او نمي توانيم بگوييم فردي تنگي نفس دارد ياخير)مانند سردرد است(

درمورد تنگي نفس بايد بين منشاهاي بيماري افتراق دهيم -1منشا قلبي -2 منشا ريوي -3 منشا سايکولوژيک -4 منشا Deconditioning
سواالت درمورد تنگي نفس

يک ويژگي مهم آن است که سواالت بايد باز باشد وما چيزي را به او القا نکنيم مثال بپرسيم آيا در نفس کشيدن احساس مشکل مي کني؟ چون اگر بپرسيم :آيا نفست مي گيرد ؟ اکثرا مي گويند آره واگر بگوييم نفست نمي گيرد؟ مي گويند نه )القاي جواب در سوال ممنوع است( واين کمکي به ما نمي کند
2 نوع تنگي نفس Orthopnea، PND که منشا قلبي دارند و با پوزيشن ارتباط دارند
Orthopnea and PND چيستند وچه تفاوت هايي دارند؟
: )Paroxysmal nocturnal dyspnoea( PND چندساعت پس از شروع خواب ايجادشده و

حالت حمله اي دارد وبا بازکردن پنجره نشستن وراه رفتن بهتر مي شود. ومنشا قلبي دارند.

در Orthopnea درابتداي خواب ، با تغيير پوزشن به حالت درازکش ، بدتر مي شود شخص ترجيح ميدهد ،صاف نخوابد وچند بالش زير سرخود بگذارد ونشسته بخوابد و با دراز کشيدن بدتر مي شود و منشا قلبي دارند.
:Case 1خانم 22ساله ي ورزشکار که درحالت ايستاده و ورزش مشکلي ندارد ودرحالت نشسته دچارتنگي نفس مي شود تشخيص شما چيست؟
اين تنگي نفس ها منشا ارگانيک ندارد وبيشتر منشاسايکولوژيک دارند ) استرس واضطرابي دارند (درحالي که تنگي نفس هاي قلبي وريوي با فعاليت بدتر مي شوند وبا استراحت بهتر ،اگرمريض قلبي موقع استراحت مشکل داشته باشد، موقع فعاليت مشکلش 100برابر مي شود .
تنگي نفس هاي دوره اي )فصلي( آيا ارتباطي با قلب دارد؟

بيماري که دربهار دچار تنگي نفس مي شود وعالئمي مثل آبريزش بيني دارد، بيشتر ذهنمان به سمت حساسيت مي رود، ولي ممکن است منشا قلبي داشته باشد.
بيماري که در فصل سرما ، مثال در زمستان مي گويد وقتي که راه مي روم نفسم مي گيرد، ولي در هواي عادي مشکلي ندارم ممکن است منشا قلبي داشته باشد يا Reactive Airway Disease باشد چون در سرما بيماران قلبي عالئمشان بدتر ميشود.

بيماري که بوها،مواد تحريک کننده ،سيگار،عطر و….تنگي نفسش را بدتر مي کند ، ممکن است منشا قلبي داشته باشد
:2 Caseخانم 66ساله باوزن 55 کيلو با آرتروز زانو با راه رفتن دچار تنگي نفس مي شود کليه تست هاي قلبي ريوي نرمال است تشخيص شما چيست؟
شحصي که به خاطر عدم فعاليت سيستم هاي فيزولوژيکش ضعيف مي شود را Deconditioning مي گويند وبا فعاليت دچار تنگي نفس مي شود . مثال هاي آن در جامعه فراوان است مثال : کارمندي که فعاليتي ندارد ويا دانشجوي پزشکي که به خاطر آزمون رزيدنتي ساعات زيادي را مطالعه مي کند وفعاليت وتحرک کافي ندارد دچار اين نوع تنگي نفس مي شود.

بين 2نفر که هردوسالم هستند ويکي هرروز ورزش هاي هوازي مي کند وديگري تحرک کافي ندارد اگر بخواهيم مسافتي را بدوند مسلما شخصي که آمادگي ندارد دچار تنگي نفس مي شود وبه قلب ارتباطي ندارد که به آن Deconditioning مي گويند
چه سواالتي از بيماري که تنگي نفس دارد،مي پرسيم
• به پوزيشن ارتباط دارد يا نه ) Orthopnea، )PND
• با چه عالئم همراهي دارد ؟ با چه بهتر مي شود وباچه بدتر؟ )مثال راه رفتن وفعاليت بدتر مي شود يا نه يا با استراحت بهتر مي شود يانه(
• آيا دوره اي هست يا نه؟)مثال زمستان(
• آيا حمله اي هست يا خير؟
• در چه زماني از شبانه روز ايجاد مي شود؟
ومي توانيم با پرسيدن سواالتي ، کميتي از مشکل به دست آوريم ، مثال با چقدر راه رفتن دچار تنگي نفس مي شوي ؟ يا چند تا پله باال مي روي دچار مشکل مي شوي ؟
حال يک سوال مهم مطرح مي شود بين بيماران قلبي وريوي چگونه افتراق دهيم؟
اولين قدم سواالت باال را مي پرسيم درمرحله بعد اگرنياز بود با تست هاي مرتبط به تشخيص قطعي مي رسيم قبل از بررسي تست ها به case زير توجه کنيد:

:Case 3آقاي 60 ساله ديابتي با هيپرتانسيون باپاهاي ورم کرده که مي گويد وقتي راه مي روم نفسم مي گيرد وبا دراز کشيدن بهتر مي شود وموقع خواب مجبور است چندبالش زيرسرخود بگذارد و موقع راه رفتن درد قفسه سينه دارد و سابقه سکته قلبي دارد، درمعاينه jvp برجسته است ،سمع ريه در قوائد ريه Crackles شنيده مي شود تشخيص چيست؟
Crackles( يا رال يکي از صداهاي غير طبيعي ريوي در سمع ريه است که در دم بصورت ناپيوسته )غيرممتد( شنيده ميشود.
رال ميتواند يک طرفه يا دوطرفه باشد، در قاعده ريه يا بخشهاي فوقاني آن سمع شود وممکن است ضعيف يا شديد باشد.
علل ايجاد کننده کراکل:سينه پهلو )پنوموني(، آتلکتازي، فيبروز ريه، برونشيت، نارسايي احتقاني قلبي و ادم ريه. باربارا صفحه )305
پاسخ : بيمار دچار نارسايي قلب است.
اگر باشرح حال به تشخيص نرسيديم :
-1درمرحله بعدي بيمار را اکسيمتري مي کنيم ،با پالس اکسيمتر )Pulse Oximeter( ميزان هموگلوبين اشباع شده با اکسيژن در بافتهاي محيطي را مي سنجيم

-2از بيمار Chest X-ray مي گيريم

اگر بيمار با قلب بزرگ و ناف ريه پرخون آمد به سمت مسائل قلبي مي رويم

اگر قلب کوچک ناف ريه نرمال بود و airway ها ضخيم شده بودند، به مسائل ريوي مشکوک مي شويم

-3اما اگر باز هم نتوانيم افتراق بدهيم ، آخرين تست ،تست Cardiopulmonary است که ميزان اکسيزن مصرفي co2 بازدم و ميزان فعاليت پذيري شخص را مي سنجد وبين مسائل قلبي وعروقي افتراق مي دهد.
Chest pain*
سن بيماري هاي قلبي روز به روز کاهش پيدا مي کند ودر ايران به علت ريسک فاکتورهايي که وجود دارد، پايين تر است . در گذشته اگر بيمار سي ساله اي با درد قفسه سينه مي آمد ، توجهي نمي کرديم و مي توانستيم با خيال راحت بگوييم ،قلبي نيست .اما اين روزها به دليل تغيير شيوه زندگي سن اين بيماري کاهش
پيدا کرده وحتي بيمار 25 ساله وکمتر ممکن است گرفتگي منتشر عروق کرونر داشته باشد ،پس با دقت بيشتري بررسي مي کنيم.
چه عواملي در سينه ايجاد درد مي کند؟
-1 يکي از شايع ترين ها درد هاي اسکلتال است

-2 مسائل گوارشي

-3 درگيري عروقي )نه عروق قلب( دايسکشن آئورت يا آمبولي ريه

-4 درگيري پريکارد

اينها به عروق کروناري قلب ارتباطي ندارند وخطرکمتري دارند.

درد تيپيک قلبي چگونه است؟

3 مشخصه است که اگربيماري 2تا از اين ها را داشته باشد ، مي گوييم که درد قلبي تيپيک دارد:

-1رترواسترنال است Levine’s sign مثبت است يعني با مشت گره کرده روي سينه خودش را نشان مي دهد.

-2 فشارنده است ودرد نيست وقتي ازبيمار مي پرسيم درد داري مي گويد درد نيست احساس فشار است

-3بافعاليت بدتر وبا استراحت يا قرص زير زباني TNGبهتر مي شود
:CASEبيماري آقاي 65 ساله ديابتي که با راه رفتن درد در قفسه سينه دارد Levine’s sign مثبت است واحساس فشار در پشت قفسه سينه مي کند واين بيمار را مطمئنا مشکل قلبي دارد . )اگرنداشته باشد بايد تعجب کنيم ( وبا همين شرح حال مستقيما آنژيو مي کنيم نه تست ورزش مي گيريم نه اسکن ونه هيچ تست اضافه اي . همچنين اين بيمار براي بيماري هاي عروق قلبي، HIGHاست .
اما خيلي از بيماران ، درد قلبي آتيپيک دارند وافتراق بين اين دوخيلي مشکل است .

دردهاي آتيپيک که به مسائل قلبي مرتبط است کدام است ؟
-1 از ناف تا چانه انتشار پيدا مي کند عمدتا به پس سر وفک باال منتشر نمي شود اما ممکن است فقط به فک پايين انتشار پيدا کند )به خاطر منشا جنين شناسي انتشار به فک خيلي مهم است( به شانه ها ودست ها به خصوص سطح اولنار بازو وساعد سمت چپ شايع تر است ، بهتر است درد نگوييم .

-2 عالئم گوارشي: مثال تهوع که ممکن است منشا قلبي داشته باشد.

-3 تعريق : عمدتا تعريق سرد که ممکن است منشا قلبي داشته باشد.

-4 عوامل تشديد وتحريک کننده :غذا خوردن ، عصباني شدن ، فعاليت کردن در فصول سرد، که ممکن است منشا قلبي داشته باشد.

درد قلبي چقدر طول مي کشد؟بين 2 تا 10 دقيقه طول مي کشد .

درد قلبي اگر بيش از 10دقيقه باشد بيمار unstable است .

اگر بيش از نيم ساعت طول بکشد آنزيم ها مثل تروپونين چک مي کنيم . اگر قلبي باشد ، مثبت مي شود .

درغير اين صورت ، درد قلبي نيست .

نوع درد localize نيست اينکه درد در يک نقطه باشد، اغلب قلبي نيست درد هاي قلبي عموما منتشر هستند. )البته استثناتي وجود دارد.(
سواالت ما بايد باز باشد همان طور که در مبحث قبل اشاره شد القاي جواب در سوال ممنوع است . مثال مي پرسيم : در سينه اش احساس ناراحتي مي کند يا خير؟ دردهاي ناحيه اپيگاستر چه منشاهايي مي تواند داشته باشد؟
عمدتا به دليل عصب دهي واگ به ناحيه اينفريور قلب درد هاي گوارشي وايسکمي اينفريور باهم گزارش مي شوند.
مريضي که inferior MI مي کند حالت تهوع با درد ناحيه اپيگاستر دارد

-1 گوارشي :زخم معده زخم دئودنوم پانکراتيت مشکالت صفراوي مانند کوله سيستيت ميتواند به اپيگاستر انتشار پيدا کند
-2 پريکارديت ميتواند به اپيگاستر انتشار پيدا کند
نکته :رفالکس مري واسپاسم مري عمدتا به پشت انتشار دارد )وکمتر به اپيگاسر انتشار پيدا مي کند(

دردهاي ناحيه شانه ميتواند:
• انتشار درد هاي قلبي باشد.
• يا آرتروز شانه باشد .
• يا درگيري ديافراگم باشد.
• کوله سيستيت هم به شانه راست انتشار پيدا مي کند.
باتوجه به شرح حال بيماران قلبي را در سه دسته قرار ميدهيم low:،intermediate،high
:Lowاحتمال وجود بيماري قلبي در اين افراد کم است مثال: درد نقطه اي دارد ، با لمس بدتر مي شود وبافعاليت تغييري نمي کند براي اين بيماران هيچ تستي درخواست نمي کنيم تست اضافه مضرات زيادي دارد.
-1 استرس اضافه به بيمار وارد مي شود
-2 هزينه اضافه به بيمار وارد مي شود
-3 عالوه بر اين ها نکته خيلي مهم تر اين است که در فردي که مشکوک هستيم با تست هاي تکميلي ،شک خودرا برطرف مي کنيم ،اما در مواردي که تقريبا مطمئن هستيم که مشکل قلبي نيست ، اين تست هاي اضافه هرکدام درصدي خطا دارند))false positive واين false positive درخانم ها براي تست ورزش خيلي باالست وممکن است درخانم هاي جوانِ سالم ، مثبت شود ودرنتيجه بي دليل بايد اورا آنژيو کنيم . واگر حين آنژيو فوت کند بايد پاسخ مناسبي براي آنژيو کردن او داشته باشيم !
نکته مهم:استفاده از اين تست ها ، فقط در بيماران intermediate کاربرد دارد.

Intermediate :عمده بيماران در اين دسته قرار مي گيرند که نشانه هاي آتيپيک دارند :

مثال: بيمار آقاي 35 ساله سمت چپ سينه اش موقع بازي فوتبال درد مي کند ، گاهي درد دارد گاهي ندارد وبا نشستن درد مي کند گاهي ندارد اين مريض را تست ورزش مي کنيم ، پس اگر به اين نتيجه برسيم که بيمار Intermediate است ، تست ورزش مي کنيم.

:Highدربيماران highکه عالئم تيپيک دارند مجاز به استفاده از اين تست ها نيستيم چون تقريبا مطمئنيم بيمار مشکل قلبي دارد وممکن است تست ورزش کنيم ، تست منفي شود وبه بي راهه مي رويم .
مثال :آقاي 60 ساله ديابتي با هيپرتانسيون باپاهاي ورم کرده و مي گويد وقتي راه مي روم نفسم مي گيرد وبا دراز کشيدن بهتر مي شود وموقع خواب مجبور است چندبالش زيرسرخودبگذارد موقع راه رفتن دردقفسه سينه دارد سابقه سکته قلبي دارد درمعاينه jvp برجسته است سمع ريه در قوائد ريه Crackles شنيده مي شود تشخيص چيست؟ نارسايي قلبي
Palpitation*

آگاهي شخص از نوع ضربان قلب که بصورت ناخوشايند است ، که حتما بيمار بايد آن را گزارش کند وما بدون گزارش بيمار نمي توانيم بگوييم تپش قلب دارد ياخير. )مثل تنگي نفس وسردرد(Palpitation دو علت اصلي دارد:
-1 قلب به صورت يک دفعه تندتر )Rapid acceleration( يا کندتر )slowing( بزند

-2 قدرت قلب افزايش پيدا کند که مي تواند نرمال باشد مانند: استرس که باعث افزايش قدرت قلب وافزايش ضربان مي شود ويا پاتولوژيک باشد مانند هيپرتيروئيدي ،آنمي ،نارسايي دريچه آئورت .
-3 ضربان قلب نامنظم شود مانند:
AFفيبريالسيون دهليزي که کل عضله دهليز درحال توليد ضربان است و pace makerوجود ندارد و 500 تا در دقيقه مي زند واز ميان آن به طور تصادفي از AV nodeعبور کرده وباعث ضربان بطني مي شود مثال بعدي:
PAC : Premature Ventricular Contractions يک ضربان زودرس که از يک کانون دهليزي منشا مي گيردونظم راازبين مي برد وباعث مي شود فرد احساس کند که قلبش يک دفعه يک تکاني مي خورد طي اين ضربان خون زيادي از قلب خارج نمي شود وبار اين خودبه ضربان بعدي منتقل مي شود که باعث ايجاد تپش مي شود پس ضربان پس ازPAC  باعث ايجاد تپش در فرد است

PVC: Prematur ventricular contraction ضربان اکتوپيک که از پورکنژ منشا مي گيرد
.بطن قبل از اين که کامال پر شود منقبض مي شود طي اين ضربان خون زيادي از قلب خارج نمي شود وبارِ اين خون به ضربان بعدي منتقل مي شود که باعث ايجاد تپش مي شود . پس ضربان پس از PVC باعث ايجاد تپش در فرد است .

به بيمار مي گوييم همان گونه که تپش قلبش را حس مي کند، بر روي سينه اش بزند با اين کار شما هم متوجه irregular بودن و سرعت ضربان مي شويد
چه سواالتي درمورد تپش قلب مي پرسيم؟
-1 تند است يا کند؟
Irreqular -2است يا نه
-3 چقدرطول مي کشد؟
-4 چه عالئم همراهي دارد؟
:Caseفردي که پارسال سکته قلبي کرده تا االن 2دفعه دچار تپش شده وپس از آن غش کرده است تشخيص چيست؟ بيمار کانديد تعبيه ICD: Implantable Cardioverter Defibrillator استاگربا شرح حال بيمار به تشخيص نرسيديم وبه دفعات دچار تپش قلب مي شود ، از او مي خواهيم موقعي که دچار تپش مي شود يک نوار قلب 24 ساعته يا45ساعته بگيرد ، که يک دستگاهي به سينه او متصل شده وقابليت ثبت ECGرابراي 24 ساعت دارد ،که به آن Holter monitor 24h مي گويند
-5 آيا ناگهاني ايجاد مي شود يا به تدريج ؟
:Caseدر بيماراني که به طور ناگهاني مثال حدودا 5دقيقه دچار تپش شديد مي شوند وپس از آن نرمال مي شوند، تشخيص چيست؟
عمدتا AVNRT :Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia است ويا به : PSVT Paroxysmal supraventricular tachycardia مشکوک مي شويم

اما اگر فردي بگويد که که به تدريج ضربانش باال مي رود وبه تدريج نرمال مي شود تشخيص چيست؟

به AVNRT فکر نمي کنيم چون در مواقع ناگهاني ايجاد مي شودبيشتر به مسائل اضطرابي وساينوسايکوتيک مشکوک مي شويم.
Edema*
ادم قلبي دوطرفه است واگر دليل موضعي نداشته باشد ، در هردوطرف يکسان است .

داليلي باعث مي شوند که بيمار قلبي ادم غيريکنواخت داشته باشد
• داليل موضعي :داليل موضعي کدامند؟ بيمار هميشه به يک طرف مي خوابد يا دليل موضعي که باعث مي شود، ادم يک طرف را بدتر کند،
• بيمارقلبي که (CVAسکته مغزي( هم کرده است
ادم قلبي در مناطق deep اتفاق مي افتد وبه پوزيشن شخص بستگي دارد. اگر ايستاده باشد، ادم در پا داريم واگر خوابيده باشد، در ناحيه ساکرال ادم داريم .
اگر ادم قلبي نباشد ممکن است :
-1 ممکن است منشا لنفاتيک داشته باشد :
:Caseخانمي که سابقه سرطان سينه داشته وعمل کرده ودستش دچار ادم شده، تشخيص اول لنف ادم ناشي از جراحي است نه قلبي
-2 ممکن است منشاکليوي داشته باشد
بيماري که دچار پروتئين اوري )هيپوآلبومينمي ( باشد که در اين صورت بافت هاي شل مثل دور چشم دچار ادم مي شود
-3 ممکن است منشا کبدي داشته باشد
بيمار دچار هيپوآلبومينمي باشد که در اين صورت بافت هاي شل مثل دور چشم دچار ادم مي شود

-4 هيپوتيروئيدي باعث ادم مي شود
-5 داروها مي توانند باعث ادم شود

شايع ترين دارو که باعث ادم مي شود آميلو ديپين است داروهاي ديگر مثل داروهاي فشار خون: دي هيدرو

پيريدين ها ،هيدراالزين ، پرازوسين و….

تاحدي که اگر مي خواهيم به بيمار آميلوديپين بدهيم به او مي گوييم که ممکن است دچار ادم شود از بيماري که دچار ادم شده چه سواالتي مي پرسيم:
-1 آيا قسمتي از بدنت دچار ادم مي شود؟
-2 کي اتفاق مي افتد؟مثال فردي که صبح خوب است اما تا شب وقتي راه مي رود پاهاش ورم مي کند ممکن است قلبي باشد
فردي که صبح بيدار مي شود ورم دور چشم دارد درطول روز خوب مي شود به هيپوآلبومينمي فکر مي کنيم ممکن است Sleep apnea باشد مخصوصا اگر همراه عالئمي مانند کبودي دور لب و خروپف شبانه باشد باهردم وبازدم فشار وريدي باال مي رودوچون اکسيژن رساني خوبي ندارند دچار کبودي مي شوند
-3 لباس هايت تنگ شده يانه ؟انگشترن تنگ شده يا نه کفشايت تنگ شده يا نه و….
سوال مهم :در ادم قلبي اول شخص دچار ادم مي شود يا آسيت ؟

درنارسايي هاي قلبي عمدتا اول پا ورم مي کند ودر مراحل پيشرفته دچار آسيت مي شود اما 2 استثنا داريم:

اول : پريکارديت کنستريکتيو )pc(
دوم: مشکالت دريچه تري کاسپيد
که اول آسيت مي دهند.
مشکالت کبدي مثل سيروز هم اول آسيت مي دهند.
Syncope*
از دست دادن هوشياري به طور گذرا وناگهاني را، Syncope گويند . اگر طوالني باشد ، مثال چند ساعت منشا ، قلبي نيست . ممکن است تشنج باشد.
اگر منشا قلبي باشد ، زير 2دقيقه طول مي کشد.
شايع ترين علت سينکوپي چيست ؟

-1 گاهي ممکن است باالنس سمپاتيک وپاراسمپاتيک به هم بخورد. )وازوواگال(
• منشا قلبي: ممکن است منشا قلبي داشته باشد قلب دچار برادي کاردي شود
• منشا عروقي: ويا منشا عروقي داشته باشد تون سمپاتيک عروقي کم شود ويا باهم اتفاق بيافتد شايع ترين حالت اين است که يک لحظه باهم اتفاق بيافتد که شخص دچار Syncope مي شود
که هر دو منشا وازوواگال )عصبي( دارند

• منشا آناتومي :گاهي منشا آناتومي دارد . اگر تنگي اي در عروق وجود داشته باشد ،مثال: ناحيه اي که درشکل مشخص شده ، )شماره )5دچارتنگي شده باشد، ميزان جريان خون عبوري از اين ناحيه کم وثابت است واين ميزان بين اندام فوقاني ومغز تقسيم مي شود، اگر نياز باشد که جريان خون دست افزايش يابد)موقع نوشتن ( عروق دست گشاد مي شود و خونرساني به مغز کم شده وشخص دچار Syncope مي شود که به آن still syndrome مي گويند.

*تغييرات ارتو استاتيک يا وضعيتي
وقتي که شخص از حالت خوابيده مي خواهد بلند شود ، در افراد جوان بارورسپتور ها فعال شده ، ميزان ضربان قلب افزايش پيدا مي کند و خونرساني به مغز را تامين مي کند وشخص مشکلي ندارد ،ولي در افراد مسن ممکن است اين مکانيسم مختل باشد وشخص يک دفعه بيافتد،)خصوصا پس از مصرف ديورتيک ها(ممکن است نيمه شب شخص مسن بيدار مي شود تا تا به دستشويي برود اين مکانيسم مختل شده وتير خالص را به فرد زده وشخص يکدفعه زمين بخورد ، دچار شکستگي لگن شده و وارد يک سيکل معيوب مي شود ودر نهايت فوت کند….. پايان … آخر جزوه جداولي قرار داده شده که براي مطالعه مي باشد.

Algorithm for the evaluation of the patient with dyspnea. The pace and completeness with which one approaches this framework depend on the intensity and acuity of the patient’s symptoms. In the patient with severe, acute dyspnea, for example, an arterial blood gas measurement may be one of the first laboratory evaluations, whereas it might not be obtained until much later in the work-up in a patient with chronic breathlessness of unclear cause.
A therapeutic trial of a medication, for example, a bronchodilator, may be instituted at any point if one is fairly confident of the diagnosis based on the data available at that time. DVT = deep venous thrombosis; CHF = congestive heart failure; DLCO = diffusing capacity of the lung for carbon monoxide.