قبل از سالم باتوجه به اين که دکتر مدني خيلي پراکنده بحث مي کردند مطالب زير خالصه کامل از آنچه در کالس بحث شده مي باشد . بنده تمام تالش خودم را کردم که مطالب رو بدون کم و زياد به ترتيب آنچه تو کالس بحث شده برايتان از voice کالسي پياده کنم . کم و کاستي اگه توش ديديد به بزرگواريتان ببخشيد.: Chief compliment همان چيزي است که مريض مي گويد مثال اگر مريض بگويد درد قفسه سينه دارم شما بنويسيد chest pain دارد درست نيست يا مريض بگويد من رفتم مطب فالن دکتر شما هم بنويسيد ارجاع از مطب دکتر فالني اين درست نيست بايد بپرسيد که چه چيزي باعث شده شما به مطب دکتر مراجعه کنيد و مريض بگويد سرم درم مي کند و سر درد را بايد تو chief compliment بنويسيد .

Present illness : همه بيانات مريض را در داستان مشخص بنويسيد نياز نيست همه قصه مريض را همان طور که مي گويد بنويسيد . تو present illness تکليف اون چيزي را که اول نوشته ايد مشخص کنيد و بعد به سراغ ساير مسايل برويد و درباره آن بنويسيد مثال مريض مي گويد شکمم درد مي کند و استفراغ مي کنم نبايد بنويسيد که مريض با استفراغ مراجعه کرده و شکمش درد مي کند اول تکليف استفراغ را مشخص کنيد و بعد بريد سراغ درد شکم . مثال از کي شروع شده ؟ حجم آن چقدر است ؟ استفراغ شما حاوي مواد خورده شده است يا هضم شده ؟ آيا خوني است … و از اين قبيل سوال ها .يا مثال اگر يکي با تنگي نفس آمد اوال ببنيد تنگي نفس ناگهاني بوده يا نه حاال چرا ناگهاني بودن رو مي پرسيم ؟ زيرا ناگهاني بودن وجه افتراقي هموتوراکس و آمبولي ريه با ساير عوامل مزمن تنگي نفس مي باشد و حتما بايد بيان شود . اول تنگي نفس رو کامل مي کنيد و بعد بريد سراغ اينکه بيمار هموپتزي دارد يا نه سرفه دارد يا نه و …
در اين قسمت از با اعتراض يکي از بچه ها بحث از تنگي نفس به اسهال انتقال پيدا کرد ? و همان سواالت متداول تعدادت دفعات دفع و حجم و وغيره … )از صحبت هاي گوارشي بيشتر از اين قابل استخراج نبود(

ديابت
• قبال مي گفتند ديابت واسته به انسولين و غير وابسته به انسولين ولي بعدا متوجه شدند که در 5 تا 01 درصد افراد ديابت تيپ يک )وابسته به انسولين ( مي شود از oral agent براي درمان استفاده کرد

ولي در کل :
-0 در type I افراد الغر هستند و با کمبود مطلق انسولين که نيااز مبرم به انسولين دارند )تزريق هميشگي انسولين(-2 در type II کمبود نسبي انسولين و 2 تا 3 در صد از طريق ژنتيک منتقل مي شود .
کسي که با ديابت به شما مراجعه مي کند به شرحال آن توجه کنيد مثال انسولين چون يک هورمون آنابوليکي مي باشد در صورت کمبود آن فرد الغر مي شود مريض شکايت مي کند که در عرض مدت کوتاهي کاهش وزن داشته و دهنش خشک شده و پلي اولي و پلي دپسي و تاري ديد دارد و دچار ضعف و بي حالي شده مثال مي گويند که من پارستزي دارم يعني دست و پاهام گزگز مي کنند يا داشتم راه مي رفتم و يک ناگهان افتادم که نشان دهنده هايپوتانسيون ارتوستاتيک مي باشد .
مريضي که کارش به بستر بکشد تو ديابت اين مريض ها پور)) POOR کنترل ديابت هستند)کنترل نشده ( يعني کساني هستند که تحت درمان و کنترل خوراکي هستند و االن دچار انسولينDeficiency شده اند که عالئم آن پلي اولي – پلي دپسي – کاهش وزن مي باشد . که در اين صورت ديگر درمان باقرص هايي مثل metformin جواب گو نيست . اين ها مريض هايي هستند که با هايپرگاليسمي به اورژانس مراجعه مي کنند .
در مريض هاي سرپاي بايد پرسيد شود که مثال دهانت خشک ميشه يا ادرارت زياد شده يا اين روزها الغر شدي ؟ هر موقع صحبت از کاهش وزن شد سريع کاهش اشتها را کنارش اضافه کنيد چرا؟ چون اشتها خيلي مهمه مثال کسي که cancer داشته باشد هم کاهش وزن دارد و هم کاهش اشتها . در مورد گز گز سر انگشت ها – تاري ديد – افتادن ها هم سوال شود .
تو present illness يک سري نکات منفي وجود دارد که ارزشمند مي باشد مثال کسي که با diarrhea مراجعه مي کند درد شکم و داشتن تب و لز يک عالمت منفي باارزش اخباري مثبت مي باشد . يا مثال کسي که با تنگي نفس مراجعه داشتن يا نداشت درد قفسه سينه مهم است نداشت درد قفسه سينه يک عالمت منفي با ارزش اخباري مثبت مي باشد.
نکته : اصوال بيماران ديابتي بدون درد MI مي کنند .
صفحه 2 از 3 عالئمي مثل سر درد و وز وز گوش را نبايد تو present illness نوشت و بايد تو review of system (ROS) نوشته شود .
و اما بيماري که با DKA(diabetic ketoacidosis) مراجعه مي کند دو دسته هستند.
-0 در type I يا همين االن تشخيص داده شده مثل پسر جواني که با تاکي پنه و کاهش سطح هوشياري مراجعه کرده و اورژانس بوي کتون مي ده و مريض گيج و منگه .
-2 يا مريضي که دارو شو مصرف نکرده يا انسولين تجويزي کم بوده
در مقابل اين دو کماي هايپر اسموالر داريم اينا کساني هستند که neglect شده اند و انسولين تراپي برايشان انجام نشده يا مايع از دست داده اند مثل اسهال يا تو خانه سالمندان بوده کسي چيزي نداده بخورند اينا بيشتر به مايع درماني در حدود 9 ليتر نياز دارند تا انسولين تراپي. در مقابل براي DKA بيشتر انسولين تراپي بايد انجام شود ولي در کل انسولين براي هر دو حالت کاربرد دارد.
تو DKA قند باالي PH – 251 زير 7/3 و کتونمي )وجود کتون در خون(داريم . چون در ايران کيت براي شناسايي کتون در خون موجود نيست بايد از کيت کتون در ادرار استفاده شود ولي کتون در ادرار درد سر دارد چون باگرسنگي کشيدن در طول روز مثل روزه داري کتون در ادرار مثبت مي شود .
– در مورد پسر جواني که باال صحبتش شد بايد از پدرش در مورد سابقه خانوادگي بيماري هاي خاص سوال شود . در اينجا سه احتمال مثل مسموميت – مسائل مغزي و ديابت مطرح مي شود با سوال کردن از پدر بيمار که آيا شما سابقه ديابت داريد يا نه ؟ دو احتمال ديگه کنار مي رود و ذهن شما به ديابت معطوف مي شود .