سمع قلب

در قلب دو صداي S1 و S2 داريم :

: S1 بسته شدن دريچه هاي دهليزي بطني )ميترال و تري کاسپ(

:S2 بسته شدن دريچه هاي (ventriculoarterialپولمونر و آئورت(

S1 دوجزء دارد M1 و . T 1 صداي دوم هم دو جزء دارد A2 وP2  )اول A2 شنيده ميشود و بعد .)P2

وقتي قلب را با يک استتوسکوپ مناسب معاينه ميکنيد بايد به چهار کانون گوش دهيد :

کانون ميترال : در Apex ميباشد ) پنجمين فضاي بين دنده اي چپ ؛ خط ) midclavicular

کانون تري کاسپ : در ( left lower sternal border چهارمين فضاي بين دنده اي چپ (

کانون آئورت : در سمت راست استرنوم ) دومين فضاي بين دنده اي راست (

کانون پولمونر : دومين فضاي بين دنده اي چپ

سوفل قلبي : صداهايي هستند که ميتوانند نرمال يا نشان دهنده يک اختالل structural

در داخل قلب باشند؛ مثال اگر اختالالت دريچه اي وجود داشته باشد ) مثل تنگي يا نارسايي ( يا يک فلوي abnormal داخل قلب وجود داشته باشد؛ خون عبوري از اين قسمت ها صدايي ايجاد ميکند که به آن cardiac murmur ميگويند .

هنگام معاينه قلب بايد به چهار کانون گوش دهيد, کيفيت صداي S1 و S2 را ارزيابي کنيد و سوفل هايي که ميشنويد بايد به شدتش توجه کنيد . شدت سوفل هاي قلبي از يک تا شش است ) 1/6 , 2/6, 3/6 , 4/6 5/6 و) 6/6 ؛ هرچه به 6/6 نزديک ميشويم شدت آن سوفل بيشتر ميشود ) يعني حتي بدون اين که استتوسکوپ را روي قفسه ي سينه ي مريض بگذاريد ممکن است آن را بشنويد( ومعموال وقتي شدت سوفل از4/6 باال باالميرود شما ميتوانيد آنرا به صورت ” تريل “لمس نماييد )روي قفسه سينه(. 1/6شدتش خيلي کم و 2/6ضعيف است و 3/6را راحتتر ميتوان شنيد.

پس هنگام شنيدن يک سوفل شما بايد: location آن را مشخص کنيد , ببينيد درکدام کانون شدتش بيشتر است ؟ به کجاها انتشاردارد؟ کيفيت آن چطوراست؟ و… تا حدس بزنيد سوفل مربوط به چه چيزي است )کدام دريچه ؟علت congenital يا …(

گفتيم درقلب دوصداي S1 وS2 داريم, فاصله ي بين اين دو سيستول است. در S1 ميترال وتري کاسپ بسته ميشود و قلب وارد مرحله سيستول ميشود. بعد دريچه هاي آئورت و پولمونر بسته ميشود و فاصله ي بين S2 و (S1بعدي( ميشود دياستول .

S2 يک splitting دارد يعني در دم فاصله ي بين A2 و P2 افزايش پيدا ميکند و در بازدم کم ميشود.)البته درافراد جوان S1 هم splitting دارد که مهم نيست(. چرا در دم فاصله ي آنها زياد ميشود؟ چون در دم ريه ها متسع ميشوند , خون زيادي داخل ريه ها مي ماند و بازگشت وريدي در بطن چپ کم ميشود؛ خوني که از بطن چپ وارد آئورت ميشود کمتر است درنتيجه آئورت زودتر بسته ميشود پس A2 زودتر اتفاق مي افتد؛ از طرف ديگر در دم بازگشت وريدي سمت راست افزايش پيدا ميکند پس خون مدت زمان بيشتري از دريچه ي پولمونر عبورميکند پس P2 ديرتراتفاق مي افتد , در نتيجه در دم فاصله اين دو بيشتر ميشود و در بازدم فاصله شان کمتر ميشود. اين موضوع در حالت هاي مختلف ميتواند تغيير کند مثال در دم فاصله کم شود و دربازدم فاصله بيشتر شود)مثال در ) right bundle branch block يا فاصله آنها ثابت بماند:fixed spliting )در.) atrial septal defect,ASD

ما يکسري از سوفل ها را درسيستول ميشنويم يکسري را در دياستول؛ سوفل هاي دياستولي هميشه پاتولوژيک هستند اما سوفل هايي که در سيستول ميشنويم ممکن است خوش خيم باشند. سوفل هاي دياستولي نشان ميدهند که حتما يک اختالل structural وجود دارد. در مورد سوفل هايي که در سيستول ميشنويم بايد ببينيم ابتدا سيستول شنيده ميشود , )early systolic( وسط سيستول شنيده ميشود )mid systolic( يا آخرآن شنيده ميشود).)late systolic

سوفل early systolic مربوط به نارسايي حاد دريچه ميترال است ولي نارسايي مزمن دريچه ميترال يک سوفل holosystolic است وپالتو هست يعني شدت آن از اول تا آخر تغييري نميکند.

سوفل تنگي دريچه ي آئورت را هم ما در سيستول ميشنويم که درحقيقت يک سوفل midsystolic است و به شکل زيراست )يعني هرچه جريان خوني که از آئورت عبورميکند بيشتر شود، شدت آن زياد ميشود وتا انتهاي سيستول شدتش کم ميشود( :

سوفل پروالپس دريچه ميترال يک سوفل late systolic است؛ معوالدر پروالپس يک کليک سيستوليک )صداي اضافه درسيستول( مي شنويد و بعد به دنبال آن يک سوفل نارسايي دريچه ميترال ميشنويد.

يکسري صداهاي اضافه ممکن است در دياستول بشنويم : S3، S4 و )opening snap(OS

دردياستول خون در دو مرحله وارد بطن ميشود : early rapid filling وatrial contraction

درمرحله اول که خون سريع وارد بطن ها ميشود ممکن است صدايي شنيده شود که به آن S3 ميگويند که معموال درجوانان و بچه ها به صورت نرمال شنيده ميشود ولي در سنين باالاگرشنيده شود بيشتر نشانه Heart failure است . S4 که ناشي ازatrial contraction است قبل از S1 شنيده ميشود و معموال در افراد باالي 40 سال نرمال است. OS درتنگي دريچه ميترال )در اثر باز شدن دريچه تنگ( شنيده ميشود.

حال چه سوفل هايي در دياستول شنيده ميشود؟

Early diastolic که کاهش يابنده است مربوط به نارسايي دريچه آئورت يا پولمونر است)يعني اول شدتشان بيشتر است وبعد به مرور شدتش کمتر ميشود ( که براساس کانون و انتشار آنها حدس ميزنيم مربوط به کدام يک از اين دو است.

سوفلي که مربوط به تنگي دريچه ي ميترال))MS است rumbling diastolic است يعني ابتدا شدتش زياد است , بعد کم ميشود وسپس دوباره شدتش افزايش پيدا ميکند) بخاطر جريان خوني است که از دريچه ميترال عبور ميکند؛اول که early rapid filling داريم خون زيادي ازآن عبور ميکند درنتيجه صداي سوفل بيشتر است، به ميانه دياستول که ميرسيم جريان خون کمتر ميشود و وقتي دهليز ها منقبض ميشوند خون بيشتري عبور ميکند و باز مقداري تشديد ميشود(:

گوشي يک قسمت بل دارد و يک ديافراگم ، معموال صداهايي که high pitch هستند را با ديافراگم ميشنويم و صداهاي low pitch را با بل ميشنويم)مثل S3 ، S4 و رامبل دياستولي، چون فرکانسشان پايين است(

*در اين قسمت استاد صداي مربوط به سوفل ها رو گذاشتند که براي يادگيري و توضيحات بيشتر توصيه ميکنم اون ها رو گوش کنيد )اما بعضي از توضيحات تکميلي استاد راجب هر سوفل(:

سوفل نارسايي ميترال: يک سوفل holosystolic است ) کيفيت وزشي دارد( وhigh pitch ميباشد / هر چه نارسايي بيشترشدت سوفل بيشتر)hurshتر( / معموال در apex ميشنويم و به آگزيال انتشار دارد ) وقتي پروالپس لت خلفي دريچه ميترال را داشته باشيم ممکن است به فضاي بين دنده اي راست انتشار پيدا کند(

سوفل تنگي دريچه آئورت): )AS براي شنيدن آن به مريض ميگوييم بنشيند و به جلوخم شود / در کانون آئورت diamond shape / است / هرچه گراديان بين بطن و آئورت بيشتر شود شدتش بيشتر ميشود و پيک آن به late systolic نزديکتر ميشود/ ممکن است به apex انتشار پيدا کند که به آن Gallavardin effect ميگويند.

Innocent systolic murmur يا سوفل هاي بيگناه : يعني يکسري سوفل هايي هستند که به صورت نرمال شنيده ميشود و اصال نشان دهنده پاتولوژي زمينه اي نيستند ) مثال در بچه ها يا افرادي که آنمي دارند يا تيروتوکسيکوز دارند ( معموال در فضاي بين دنده اي راست يا چپ شنيده ميشود.

سوفل :)aorta regurgitation( AR انتشار آن به فضاي دوم و سوم بين دنده اي چپ است / هرچقدر طول سوفل بيشتر شود نشان ميدهد پاتولوژي شديدتر است ) دريچه نارساتر است(.

سوفل :MS درمواقعي خوب شنيده نميشود و بايد به مريض پوزيشن بدهيم و بگوييم به پهلوي سمت چپش بخوابد که APEX به جدار قفسه سينه نزديکتر شود / برخالف خود سوفل که LOW PITCH است OS يک صداي high pitch است )نشان دهنده بازشدن دريچه ضخيم شده(

صداي چهارم): )S 4 دربيماريهايي که باعث ميشود compliance بطن چپ کاهش پيدا کند ) در ايسکمي ، هايپرتنشن و…(