شرححالگ?ري خانمهاي باردار
قبل از شروع در ابتدا با ?ه سري واژهها آشنا بش?م…

:gravida (1 معادل همان بارداري م?باشد.

• :nulligravida ?عن? خانم? که ه?چوقت تا حا? باردار نشده است.
• :primigravida ?عن? خانم? که بارداري اول خود را تجربه م?کند.
• :multigravida ?عن? خانم? که بارداري دوم ?ا ب?شتر خود را تجربه م?کند.

parity (2 ?ا :para ?عن? خانم? که بارداري ?ا بارداريهاي بعد از هفته 20 را داشته است صرف نظر از ا?نکه انتهاي ا?ن بارداري چطور بوده (زا?مان طب?ع?، زا?مان زودرس و ?ا سقط).
• :nullipara ?عن? خانم? که تا حا? ه?چ بارداري با?ي 20 هفته نداشته است.
• :primipara ?عن? خانم? که اول?ن بارداري با?ي 20 هفته را دارد.
• :multipara ?عن? خانم? که دو ?ا چندبار بارداري با?ي 20 هفته داشته است.

 

بیشتر بدانیم: نشانه های روماتیسم مفصلی چیست؟

:abortus (3 به معناي همان سقط است.

living-children (4 ?ا :live-child ?عن? تعداد فرزندان? که در ق?د ح?ات هستند.
در شرححالگ?ري با?د اصط?حات پزشک? با? را به صورت عام?انه بپرس?م، فرض کن?د خانم بارداري به ما مراجعه م?کند، ما سؤا?ت ز?ر را از او م?پرس?م:
– ا?ن حاملگ? چندم شماست؟ + سوم.
– تا حا? سقط داشت?د؟ اگر بله چند بار و سن بچهتون چه قدر بود زمان سقط؟ + بله، ?ه بار، 8 هفته ش بود.
– چندتا از بچههاتون در ق?د ح?ات هستند؟ + ?دونه شون.
پس ا?ن خانم 3 :gravid، 1 :para، 1 :abort و 1 :live-child م?باشد.
:last menstrual period (LMP) (5 اول?ن روز از آخر?ن س?کل قاعدگ? ?ک خانم باردار را گو?ند.

gestational age (GA) (6 ?ا سن حاملگ?: براي تع??ن آن کاف?ست فاصله LMP تا روز مراجعه به پزشک را بر حسب هفته و روز اندازه بگ?ر?م.
estimated date of confinement (EDC) (7 ?ا تار?خ احتمال? زا?مان: براي تع??ن آن از naegele’s rule استفاده م?کن?م به ا?ن صورت که به 7 LMP روز اضافه م?کن?م، از آن 3 ماه کم م?کن?م و در آخر هم 1 سال اضافه م?کن?م (البته من اضافه کنم که شا?د کم? خندهدار به نظر ب?اد خب از اول 7 روز و 9 ماه اضافه کن?م د?گه، ول? به هر حال قانون ا?نطوري گفته، رعا?ت قانون هم واجبه .(?
مثال: اگر LMP خانم? که امروز مراجعه کرده 95/1/21 بوده باشد، GA و EDC او را محاسبه کن?د.
:GA از 21 فرورد?ن تا امروز ?عن? 19 خرداد، 60 روز است، پس سن حاملگ? ا?ن خانم 8 هفته و 4 روز م?باشد.
:EDC براي اندازهگ?ري آن به 21، 7 روز اصافه م?کن?م ?عن? .95/1/28 از 1، 3 ماه کم م?کن?م ?عن? 94/10/28 و در آخر هم به 94، 1 سال اضافه م?کن?م ?عن? .95 پس تار?خ احتمال? زا?مان 95/10/28 خواهد بود.

جدول زیر هم مثال? د?گر از ا?نترنت است.

مواردي که با?د در شرححالگ?ري خانمهاي باردار نوشته شود به ترت?ب ز?ر هستند:
1. منبع شرححال گ?ري (خانم، شوهر، …)
2. ID ب?مار که شامل موارد ز?ر است:
• تحص??ت فرد (به منظور تع??ن قابل اعتماد بودن ?ا نبودن اط?عات)
• سن
3. :chief complaint علت اصل? مراجعه ب?مار را از زبان خودش م?نو?س?م مث?ً صرفاً براي مراقبت دوران بارداري مراجعه کرده ?ا خونر?زي داشته ?ا درد شکم دارد.
4. present illness که در کنار چ?زها?? که در تمام شرححالگ?ريها دار?م موارد ز?ر هم با?د نوشته شوند:
• gravid، para، abort و live-child

• :LMP ?ک? از چ?زها?? که براي ما خ?ل? مهم است LMP ب?مار م?باشد. ما حتماً با?د از ب?مار بپرس?م که آ?ا آخر?ن قاعدگ? او (منظور همان (LMP با قاعدگ?هاي قبل?اش تفاوت? داشته؟ چون ممکن است در قاعدگ? قبل از LMPلکه ب?ن? داشته و مث?ً م?گو?د من سه روز خونر?زي داشتم، و ا?ن را آخر?ن قاعدگ? خود به حساب ب?اورد درحال? که ا?نطور ن?ست. اگر که LMP با عادات قبل? ب?مار تفاوت داشته باشد احتمال حاملگ? خارج رحم? ?ا موارد د?گر وجود دارد.
• سن حاملگ? (در خانمها?? که در هفتههاي اول بارداري خود هستند)
• درد شکم (ماه?ت آن، از ک? شروع شده، درد دائم است ?ا کول?ک، به جا?? انتشار پ?دا کرده ?ا نه، ارتباط با غذا خوردن و س?کل قاعدگ? دارد ?ا ندارد، مشکل گوارش? دارد ?ا ندارد، ع?ئم ادراري دارد ?ا نه، سوزش ادراري، هماچوري)، خونر?زي واژ?نال در زمان بارداري، حرکات بچه در شکم مادر، فشار خون بارداري (که با سه ع?مت سردرد، درد اپ?گاستر و تاري د?د مشخص م?شود.)مث?ً ا?نطور م?نو?س?م مادر 24 سالهاي هستند با 3 :gravida، 1 :para، 1 :live-child و 1 :abort و سن بارداري 8 هفته و 4 روز که با شکا?ت خونر?زي مراجعه کردهاند.
5. :past medical history همه ارگانهاي مادر براي ما مهم است. موارد ز?ر مهمتر هستند:
• سابقه مشک?ت قلب?
• فشار خون
• د?ابت: اگر در خانواده خانم باردار سابقه د?ابت وجود داشته باشد ?ا خود او گرفتار د?ابت بوده باشد با?د در همان زمان مراجعه از لحاظ د?ابت بارداري غربالگري انجام شود ا?ن درحال?ست که در خانمهاي بارداري که ا?ن سابقه را ندارند، غربالگري د?ابت بارداري در 6 ماهگ? انجام م?شود.
• پ?کت پا??ن و خونر?زي ز?اد
• تشنج

6. :drug history آنت?ب?وت?کها، داروهاي گ?اه? و … . خانمها عادت دارند نوش?دن? راز?انه بخورند که ا?ن خود م?تواند دل?ل خونر?زيهاي غ?ر طب?ع? زمان بارداري آنها باشد.
7. :physical examination معا?نه شکم? و لگن?بس?ار مهم است. مث?ً از هفته 16 حاملگ? به بعد با?د بتوان?م صداي قلب جن?ن را بشنو?م. در معا?نه خانم باردار ارتفاع رحم، شن?دن صداي قلب جن?ن و ع?ئم ح?ات? مادر براي ما مهم است.

قسمت مهم د?گري که در شرح حال موجود است، ع?ئم ح?ات?((Vital Signs م? باشد. ع?ئم ح?ات? در ا?ن افراد بس?ار مهم م? باشد:
1. ب?مار با درد شکم
2. ب?مار با خونر?زي غ?رعادي
3. ب?مار باردار
ع?ئم ح?ات? ب?مار باردار از ا?ن نظر مهم است که ممکن است ?ک فشار خون با?، ب?مار را با (Intrauterine Fetal Death)IUFD مواجه سازد. همچن?ن ممکن است ب?مار را با مسموم?ت بارداري روبرو کند و تبد?ل به تشنج بارداري (eclampsia) شود.
فشار خون با?ي 14 بر (14/9) 9، در هر زمان? از بارداري غ?ر طب?ع? محسوب م? گردد. اگر در دوبار اندازه گ?ري، فشارخون همچنان با? باشد، بسته به ا?نکه در چه زمان? از بارداري وجود دارد، نوع آن متفاوت است:1. اگر فشار خون با? قبل از 20 هفتگ? حاملگ? در ?ک فرد باردار شناسا?? (detect) شود، فشار خون مزمن (Chronic Hypertension) مطرح م? باشد. ب?شتر به نفع ا?ن است که فرد قب? دچار فشارخون بوده ول? تشخ?ص آن در حاملگ? بوده است.
2. اگر فشار خون با? بعد از 20 هفتگ? حاملگ? در ?ک فرد باردار شناسا?? (detect) شود، فشارخون بارداري (Gestational Hypertension) نام?ده م? شود. ا?ن فشار خون بارداري ن?ز داراي تشخ?ص هاي افتراق? متفاوت? ن?ز م? باشد:

? ممکن است تنها به صورت ?ک فشار خون با? باشد. ممکن است حت? ن?از باشد که به مادر دارو داده شود و فشار خون وي را کنترل کن?م و ?ا در سن بارداري خاص? م? توان بدون مشکل? خاص، ختم بارداري داد.
? ممکن است ا?ن فشار خون با? با پروتئ?نوري همراه باشد. در ا?ن مورد، مسموم?ت بارداري مطرح م? باشد که ن?از به اقدامات د?گري دارد.
ب?ماري که شاک? از تپش قلب است، اندازه ي آن (Heart Size) مهم م? باشد. گاه? از هم?ن شکا?ت ب?مار و Heart Size آن، ن?از است که براي ب?مار درخواست مشاوره ي قلب و ?ا اکوکارد?وگراف? (Echocardiography) داده شود.
مورد د?گري که در کنار ع?ئم ح?ات? در شرح حال مهم م? باشد، تست ت?لت (Tilt Test) است. ممکن است خانم? با درد شکم و خونر?زي شد?د مراجعه کند. از آنجا?? که اکثر افرادي که مراجعه م? کنند، جوان هستند م? توانند تا ساعت ها هموراژي شد?د را تحمل م? کند. در ا?ن افراد ضربان با?تر رفته و ممکن است فشار کم? پا??نتر ب?ا?د ول? ا?ن افراد قادرند خونر?زي را تحمل کنند. در ا?ن زمان گرفتن تست ت?لت از ب?مار اهم?ت پ?دا م? کند. در ا?ن تست ب?مار را به مدت 5 تا 10 دق?قه م? نشان?م، و سپس ضربان (Pulse) و فشار خون وي را م? گ?ر?م. افت فشار و ?ا افزا?ش ضربان در ب?مار، نشانگر وجود اخت?ل در ع?ئم ح?ات? وي م? باشد.
نکته: در شرح حال زنان، ه?چ وقت ب?ماران? که سرگ?جه و خونر?زي شد?د دارند را براي انجام تست ت?لت بلند نم? کن?م. ز?را هم?ن تست ت?لت ممکن است باعث غش (faint) در فرد شود.
?زم است در مرحله ي بعد از شرح حال و انتهاي آن، ?ک Problem list ته?ه گردد و در آن شکا?ات? که ب?مار تا بحال گزارش کرده است، نوشته شود. ?ک خ?صه (summary) ن?ز با?د ته?ه گردد که در آن تمام شکا?ات ب?مار و نکات مثبت وي که در معا?نه پ?دا شده است، ذکر گردد.
درنها?ت تشخ?ص افتراق? مطرح م? شود. تشخ?ص افتراق? بسته به علت مراجعه ي مادر متفاوت م? باشد. براي مثال تشخ?ص افتراق? در ب?ماري که با درد شکم در سه ماهه ي اول حاملگ? مراجعه م? کند، بس?ار مهم م? باشد و ممکن است بد?ن صورت باشد:
1. اول?ن تشخ?ص افتراق?، حاملگ? طب?ع? بوده ول? بخاطر شل بودن ل?گامان هاي لگن?، درد شکم پ?دا کرده است.2. ممکن است سقط باشد.
3. ممکن است حاملگ? خارج رحم? گس?خته (rupture) باشد.
4. ممکن است ک?ست تخمدان هموراژ?ک باشد.
همه ي موارد فوق در تشخ?ص افتراق?، مهم م? باشد و بر اساس اولو?ت، موارد پاراکل?ن?ک را درخواست م? کن?م.د?گر ب?ماران? که در شرح حال زنان اهم?ت ب?شتري دارند، افراد با خونر?زي واژ?نال هستند. ممکن است ب?مار اص? باردار نباشد و فقط به خاطر خونر?زي واژ?نال مراجعه کرده باشد.
?کسري لغات (Term) در شرح حال زنان دار?م. در خونر?زي هاي غ?رعادي، همواره LMP مهم م? باشد. از مادر با?د در رابطه با منظم ?ا نامنظم بودن Menses پرس?ده شود. سوال در ارتباط با ا?نکه ب?ن Menses لکه ب?ن? دارد ?ا خ?ر .(Intermenstural Bleeding) چن?ن سوال? در شرح حال فردي که با خونر?زي آمده مهم است.
ب?ماري که خونر?زي غ?رعادي را در زمان هاي خاص? ذکر م?کند، براي مثال م? گو?د که وسط س?کل تنها ?ک? ?ا دو روز خونر?زي دارد را با?د در شرح حال ذکر کرد. همچن?ن ?کسري لغات در بارداري، مانند gravid مطرح هستند. در ?ک خانم طب?ع?، س?کل طب?ع? را 21 تا 34 روز در نظر م? گ?ر?م. لغات ز?ر در ا?ن شرح حال ها وجود دارند:
1. :Normal Menses م?نس? است که به طور منظم بوده و 3 تا 7 روز طول کش?ده و م?زان خونر?زي کمتر از 80 م?ل? ل?تر((cc م? باشد. س?کل ها ب?ن 21 تا 34 روز مرتب تکرار م? شود.
2. :Metrorrhagia قاعدگ? هاي نامنظم
3. :Menorrhagia قاعدگ? هاي منظم ول? باخونر?زي هاي شد?د و طو?ن?.
4. :Menometrorrhagia تلف?ق? از دو مورد فوق است که به صورت قاعدگ? هاي نامنظم به همراه خونر?زي هاي شد?د و طو?ن? مدت م? باشد.5. :Oligomenorrhea قاعدگ? هاي کم تعداد(براي مثال ب?مار هر 6ماه م?نس م? شود)
6. :Polymenorhea قاعدگ? ها?? با تعداد با?
حال براساس موارد فوق ?کسري تشخ?ص افتراق? مطرح م? گردد.
? در خونر?زي هاي غ?رطب?ع? به غ?ر از لغات گفته شده در با?، سن ب?مار ن?ز مهم م? باشد.
? در سن?ن پا??ن (براي مثال در ?ک دختر 4 ساله با خونر?زي واژ?نال)،موارد ز?ر مطرح م? باشند:
• عفونت
• جسم خارج?
• تومورها (مانند تومور واژن حت? در سن?ن پا??ن)
• ترك((withdrawal استروژن مادر (براي مثال در دختري که تازه به دن?ا م? آ?د در چندروز اول به خاطر قطع شدن ناگهان? از منبع استروژن مادر خونر?زي واژ?نال داشته باشد)
براي مثال در ?ک دختر 4 ساله، ه?چ وقت تست بتاي حاملگ? را چک نم? کن?م.
ول? حتما به عفونت ها شک م? کن?م.
? بعداز ده سالگ?، تشخ?ص افتراق? به صورت شروع شدن م?نس ها، عدم تخمک گذاري و ?ا مشک?ت د?گر م? باشد. مورد با اهم?ت تر، سن?ن بارداري م? باشد. در ا?ن شرح حال با?د در رابطه با داروهاي مصرف شده، از ب?مار پرس?ده شود. ز?را ممکن است ب?مار به خاطر مصرف داروهاي هورمون? ?ا گ?اه?، دچار خونر?زي شود. ب?ماري هاي مزمن، نارسا?? هاي کبد، نارسا?? هاي کل?ه، اخت?ل در کل?رانس استروژن م? دهند. به هم?ن دل?ل ممکن است بار استروژن با? برود و فرد خونر?زي هاي غ?رطب?ع? پ?دا کند.
مواردي که از آناتوم? لگن و معا?نه بخش زنان (براي ا?ن مقطع(ف?ز?وپات)) مطرح است، ا?ن است که رحم از موارد ز?ر تشک?ل شده است:
صفحھ 6 از ? 1. بدنه (Body)
2. Isthmus در قسمت وسط و دهانه ي رحم (که در دهانه ي رحم در شرح حال، با?د وضع?ت تست پاپ اسم?ر* ذکر گردد.)
3. لوله هاي رحم?
4. دو تخمدان
5. ف?مبر?ا(:(Fimbriaانتهاي لوله هاي رحم? که به صورت شاخه شاخه م? باشد (در هر س?کل? که ?ک تخمک آزاد م? شود، ا?ن تخمک بتوان وارد لوله شده و به رحم برود.): Pop Smear Test* تست سرطان دهانه ي رحم م? باشد که در تمام? خانم هاي در سن?ن باروري، از سن 21سالگ?، تقر?با هر دوسال ?کبار ا?ن تست با?د انجام گ?رد.
براساس ا?نکه فرد مشکل د?گري پ?دا کند، م? با?ست معا?نات لگن? را برا?ن اساس انجام داد.
ب?ماري با درد شکم مراجعه کرده است. به خاطر چاق? از بارداري خود اط?ع? نداشته و به خاطر درد شکم بستري شد. پرسش در رابطه با وضع?ت LMP ب?مار و ا?نکه وي 7ماه است که م?نس نشده در تع??ن باردار بودن وي بس?ار مهم است. ب?مار با گراو?د چهار، سه بچه ي زنده و با درد شکم در ب?مارستان بستري شده به دل?ل عدم اط?ع از حامله بودنش، در دستشو?? زا?مان کرده است. (منظور ا?نکه ا?ن فرد که به علت درد شکم بستري شده بود، به خاطر درد زا?مان بوده که کس? در شرح حال به آن دقت نکرده است)

+ چطور ا?ن مادر نتوانسته براي مثال از روي حرکات بچه، تشخ?ص دهد که باردار است؟
– همواره با ب?ماران هوشمند (و (alert مواجه ن?ست?د. درست است بچه لگد م?زند ول? خ?ل? از مادرها، حت? مادر بارداري که تحص?ل کرده است تازه در دوماهگ? از بارداري، متوجه حرکات بچه اش م? شود. البته در ا?ن مورد از معا?نات و در ا?ن case، مادر بس?ار چاق بوده است.
ب?ماري که با درد شکم بهبخش داخل? مراجعه م? کند، حتما در ارتباط با تاخ?ر م?نس((retard و LMP سوال شود. ز?را ممکن بخش? از درد شکم، حاملگ? خارج رحم? باشد. بنابرا?ن مهم است که LMP ذکر شود. کس? که با درد شکم در درمانگاه هاي داخل? است، ا?نطور ن?ست که چون در بخش داخل? است، ه?چ ارتباط? به بخش زنان نداشته باشد و حتما با?د ?ک معا?نه ي شکم انجام گ?رد. در ا?نجا ممکن است پانکرات?ت مطرح شود و چون آپاند?س?ت به درمانگاه جراح? مراجعه م? کند، بنابرا?ن در ا?نجا مطرح ن?ست. کل س?ستم

ها را با?د در نظر گرفت. درافراد در سن?ن باروري باتاخ?ر هاي م?نس و قاعدگ? هاي غ?رطب?ع?، حتما تست بتا بارداري در خواست کن?د.
? براي خانم? که در سن باروري است و درد شکم دارد، با?د معا?نه ي لگن? انجام شود.
? در شرا?ط اورژانس، براي مثال حاملگ? خارج رحم? پاره شده، معا?نه ي خارج? ن?از ن?ست. ب?مار دچار شوك هموراژ?ک بوده که در ا?نجا تشخ?ص آن داده شده و مهم م? باشد.
? براي مادر با درد شکم و تاخ?ر منس با?د تست بتا در خواست گردد. و بعد از تست بتا، حاملگ? خارج رحم? مطرح م? گردد که بد?ن منظور سونوگراف? درخواست م? شود. و در صورت شک، ارجاع به متخصص زنان داده م? شود.

+ نوشتن شرح حال فردي که حاملگ? سوم آن م? باشد و پاراي دو ن?ز م? باشد و ?ک? از بچه هاي وي فوت کرده به چه صورت است؟
– بد?ن صورت: حاملگ? سومgravida / سهpara / دوabortus / صفرlive-child / ?ک
+ دل?ل مرگ ذکر نم? شود؟
– علت را در شرح حال ذکر م? کن?د. قانون آن بد?ن صورت است که بعد از نوشتن موارد فوق، براي مثال: gravida ?ک، 9 ماهه-Term-MVDgravida دو، 6 ماهه-expired pregnancy
+ چنانچه بچه اي 5سالش بود، چطور؟
– ممکن است ?ک? بچه اش به خاطر تصادف فوت کرده باشد که م? شود به صورت gravida سهpara / دوlive-child / ?ک. پس live-child اي که ا?ن دارد مهم است و سپس در رابطه با هر کدام که به چه صورت است توض?ح داده م? شود.
+ فردي که زا?مان کرده و بچه اي به دن?ا م?اد و… چطور؟
– live-child ?عن? بچه اي که فرد در حال حاضر دارد. براي مثال gravida پنجpara / دوlive- / child سه، بد?ن معناست که 3 فرزند را ا?ن دارد.? ممکن است وقت? از مادر بارداري در ارتباط با LMP وي سوال شود، گفته شود که LMP وي منظم بوده اما قرص جلوگ?ري از بارداري مصرف م? کرده و تازه 20 روز است که مصرف آنرا قطع
صفحھ ? از ? نموده است و حامله شده است. بنابرا?ن ا?نLMP گفته شده خ?ل? مطمئن نبوده، ز?را با مصرف ا?ن دارو ها تخمک گذاري مهار م? شود. ممکن است بعد از قطع ا?ن دارو 2 هفته ?ا حت? 2 ماه طول بکشد تا تخمک گذاري ا?ن فرد برگردد. به هم?ن دل?ل ا?ن ب?مار قابل اطم?نان ن?ست.
+ چکار با?د کرد؟
– به LMP ا?ن ب?مار اکتفا نکرده و زمان آنرا براساس سونوگراف? تع??ن م? کن?م. سونوگراف? براي مادران در سه ماهه ي اول بارداري درخواست م? شود. در ا?ن سونوگراف? طول سري-دم? (CRL) داده م? شود، و برا?ن اساس سن تخم?ن زده م? شود که دق?ق تر م? باشد. حال ا?ن سن حاملگ? ?ا با LMP همخوان? دارد که م? شود LMP قابل اعتماد و?ا همخوان? ندارد و بستگ? دارد به ا?نکه LMP مر?ض چقدر غ?رقابل اطم?نان باشد.
+ آ?ا تشخ?ص سن توسط CRL از فرمول خاص? پ?روي م? کند و تع??ن آن بر چه اساس است؟
– بر اساس ?ک س?ستم کامپ?وتري است. براي مثال در هفته 27 موارد ز?ر را چک کرده و بر اساس ا?ن موارد، سن حاملگ? گفته م? شود.? دور سر
? دور شکم
? طول استخوان ران
? قطر biparietal
+ ذکر نوع زا?مان براي مثال سزار?ن در شرح حال مهم است؟
– زا?مان هاي سزار?ن? که از ا?ن نظر مهم هستند و شما بخواه?د داروها?? به مادر بده?د. براي مثال ?ک زا?مان طب?ع? م? تواند تا 41 هفته ن?ز به طول انجامد. ول? کس? که ?کبار سزار?ن شده باشد، با?د حاملگ? بعدي آن تا 39 هفته سزار?ن شود. ز?را کس? که قصد زا?مان طب?ع? دارد، چنانچه سابقه ي سزار?ن قبل? داشته باشد، ممکن است دچار پارگ? رحم شود. به هم?ن خاطر با?د از مادر رضا?ت گرفته شود که چنانچه در ح?ن زا?مان چن?ن اتفاق? ب?فتد، سزار?ن صورت بگ?رد. چنانچه فرد سابقه ي دوبار سزار?ن داشته باشد، حتما با?د سزار?ن صورت بگ?رد.
با تشکر از آقــــــا?ـــــــان آرو?ــــــن بابا?ان، حس?ن رجب?، س?نا ش?ري، پرهام مهراب?، س?د محمد عل? حس?ن? و ام?ر کاو?ان
صفحھ ? از ?